[별지 제1호의2서식]
소득ㆍ재산 신고서
가구원 성명1)
소득사항	근로 소득	상시근로	원		원		원					원
		일용근로	원		원		원					원
	사업 소득	농업소득 (주재배작물명)	원 ( )		원 ( )		원 ( )					원 ( )
		임업소득	원		원		원					원
		어업소득	원		원		원					원
		기타(자영업)	원		원		원					원
	재산 소득	임대소득	원		원		원					원
		이자소득	전국분 자산조회 결과를 적용합니다.
		연금소득	금융재산 조회결과를 적용합니다.
	기타 소득	사적이전소득 (□무료임대)	원	원				원			원
		공적이전소득2)	전국분 자산조회 결과를 적용합니다.				기 타 (지자체지원금등)					원
재산사항	건축물 (주택, 건물, 시설물)		전국분 자산조회 결과를 적용합니다.			토 지			전국분 자산조회 결과를 적용합니다.
	선 박		전국분 자산조회 결과를 적용합니다.			입목재산			전국분 자산조회 결과를 적용합니다.
	항공기		전국분 자산조회 결과를 적용합니다.			어업권			전국분 자산조회 결과를 적용합니다.
	자동차		□차량명( ) □용도(생업용/장애인용/자가용)
	임차보증금		□전․월세보증금( 원) □상가보증금( 원) □ 기타( 원)
	금융재산		금융재산 조회결과를 적용합니다.
	동 산		□소( 마리, 원) □돼지( 마리, 원) □기타가축( 마리, 원) □종묘( 원) □기계․기구류( 원) □기타( 원)			분양권			( 원)
						조합원입주권			( 원)
						회원권			전국분 자산조회 결과를 적용합니다.
부채	금융기관 대출금		금융재산 조회결과를 적용합니다.			금융기관외 기관 대출금				( 원))
	임대보증금		( 원)
	공증사채		□공정증서에 의한 사채 ( 원) □판결문․화해․조정조서에 의한 사채 ( 원)
가구특성 지출요인3)			□6개월 이상 지속적으로 지출한 월평균 의료비 ( 원) □자신의 소득에서 지출하는 중고등학생의 입학금․수업료 ( 원) □｢자동차손해배상 보장법｣의 재활보조금 ( 원) □본인부담분 국민연금보험료의 50%에 해당하는 금액 ( 원)
위와 같이 소득·재산 내역을 신고합니다. 년 월 일 신청인(대리신청인): (서명 또는 인) 특별자치도지사․시장․군수․구청장 귀하
1) 별지 제1호서식 사회복지서비스 및 급여 제공(변경) 신청서에서 작성한 가구원 중 소득이 있는 가구원 성명. 2) 공적이전소득 : 법령 등에 의해 정기적으로 지급되는 각종 수당․연금․급여․기타 금품 3) 가구특성지출요인 : 실제 소득산정에서 제외되거나 소득평가액 산정 시 제외되는 가구특성 지출요인이 되는 금품으로 기초생활보장만 해당됨.
210㎜×297㎜(일반용지 60g/㎡(재활용품)