과학문화바우처 신청 위임장 및 시설이용 확인서(단체)

시 설 명

시설유형

아동복지시설/드림스타트/도서벽지학교

시설 대표자

성    명

홍길동

직    위

원장 / 센터장 / 학교장

휴대전화

010-1234-1234

이 메 일

개인정보 수집·이용/제3자 제공에  [  ] 동의   [  ] 미동의

(서명)

시설 담당자

(피위임자

/대리 신청인)

성    명

김과학

직   위

지역아동센터 담당자 /

복지시설 사례관리사 / 학교 교사

2023년 과학문화바우처 신청 관련, 아래 이용자가 본 시설을 이용 중임과

대리 신청인이 본 시설의 담당자임을 확인합니다.

2023년  00월  00일

시설 대표자   :    홍 길 동   (직인)

「과학문화바우처 지원사업 운영 요령」 제5조에 따라 아래 성명의 본인은 2023년 과학문화바우처 신청을

피위임자에게 위임하며, 개인정보 수집·이용 및 제3자 제공에 동의합니다.

[개인정보 수집·이용 내역]

수집·이용 항목	성명, 생년월일, 성별, 직위, 휴대전화, 이메일
수집·이용 목적	과학문화바우처 신청 접수 및 발급
보유·이용 기간	제공일로부터 2년

[제3자 제공 내역]

제공 항목	성명, 생년월일, 성별, 직위, 휴대전화, 이메일
제공 목적	과학문화바우처 이용자 통계 산출 등
보유·이용 기간	제공일로부터 2년

※ 개인정보 수집·이용 및 제3자 제공을 거부할 권리가 있습니다. 그러나 동의를 거부할 경우 과학문화바우처 신청이 제한될 수 있습니다.

2023년  00월  00일

피위임자   :    김 과 학   (서명)

위임자(신청인)

1

성명

이창의

생년월일

00-01-01

성별

남

개인정보 수집·이용/제3자 제공에  [  ] 동의   [  ] 미동의

(서명)

2

성명

생년월일

성별

개인정보 수집·이용/제3자 제공에  [  ] 동의   [  ] 미동의

(서명)

3

성명

생년월일

성별

개인정보 수집·이용/제3자 제공에  [  ] 동의   [  ] 미동의

(서명)

4

성명

생년월일

성별

개인정보 수집·이용/제3자 제공에  [  ] 동의   [  ] 미동의

(서명)

5

성명

생년월일

성별

개인정보 수집·이용/제3자 제공에  [  ] 동의   [  ] 미동의

(서명)

6

성명

생년월일

성별

개인정보 수집·이용/제3자 제공에  [  ] 동의   [  ] 미동의

(서명)

7

성명

생년월일

성별

개인정보 수집·이용/제3자 제공에  [  ] 동의   [  ] 미동의

(서명)

8

성명

생년월일

성별

개인정보 수집·이용/제3자 제공에  [  ] 동의   [  ] 미동의

(서명)

9

성명

생년월일

성별

개인정보 수집·이용/제3자 제공에  [  ] 동의   [  ] 미동의

(서명)

10

성명

생년월일

성별

개인정보 수집·이용/제3자 제공에  [  ] 동의   [  ] 미동의

(서명)

한국과학창의재단이사장 귀하

※ 위임자(신청인)가 만 14세 미만인 경우, 법정대리인에 사실 고지 후 동의여부 확인하여 제출

※ 위임자(신청인)이 10인 초과하는 경우 입력 칸 추가하여 작성