붙임 1	신청서

남원시 민생안정지원금 신청서
신청인	성명		주민등록번호 (외국인등록번호)		세대주와의 관계			전화번호
	주소
세대주	성명		주민등록번호 (외국인등록번호)		세대원수			전화번호
	주소
개인정보 수집 및 활용 (필수사항)						유의사항(필수사항)
□ 개인정보 수집·이용 ① 개인정보의 수집·이용 목적: 민생안정지원금 지급 및 확인 ② 수집하려는 개인정보의 항목: 성명, 주소, 휴대폰 번호, 주민등록번호 ③ 개인정보의 보유 및 이용 기간: 서비스 종료일부터 5년 ※ 위의 개인정보 수집‧이용에 대한 동의를 거부할 수 있으며, 동의 거부 시 남원시 민생안정지원금을 신청하실 수 없습니다. □ 개인정보 제3자 제공 ① 개인정보를 제공받는 자: 동사업 위탁기관 ② 개인정보의 수집·이용 목적: 민생안정지원금 지급 및 확인, 안내, 상담 등 ③ 수집하려는 개인정보의 항목: 성명, 주소, 휴대폰 번호, 생년월일 ④ 개인정보의 보유 및 이용 기간 : 서비스 종료일부터 5년 ※ 위의 개인정보 제3자 제공에 대한 동의를 거부할 권리가 있으며, 거부 시 남원시 민생안정지원금 카드를 발급하실 수 없습니다.						1. 신청인 및 위임자의 신분증(주민등록증, 운전 면허증, 여권, 외국인등록증, 영주증 등)을 제시해야 합니다. 2. 다른 사람의 명의 도용 등 허위로 위임장을 작성하여 신청할 경우 「형법」 제231조와 제232조에 따라 사문서 위조ㆍ변조죄로 5년 이하의 징역 또는 1천만원 이하의 벌금에 처하게 됩니다. 3. 민생안정지원금 지원 조례 제7조(지급 중지 및 환수 조치)에 따라 부정한 방법으로 지급 받은 경우에는 지급액이 환수처리 됩니다. 4. 민생안정지원금 카드는 남원시 지역경제활성화를 위해 남원시에서만 사용이 가능합니다.
<확인 □ > [ ∨ ]						[ ∨ ]
본인(대리신청인 포함)은 개인정보 활용 및 유의사항에 대하여 접수기관으로부터 안내받았음을 확인하며, 위와 같이 남원시 민생안정지원금을 신청합니다. 2025년 월 일 신청인(대리신청인) 성명 : (서명 또는 인) 남원시장 귀하

붙임 2	위임장

남원시 민생안정지원금 위임장
위임하는 사람	이름		생년월일
	주소		전화번호
위임받는 사람	이름 (서명 또는 인)		생년월일
	위임하는 사람과의 관계		전화번호
	주소
내 용	남원시 민생안정지원금 신청
위 위임하는 사람은 위 위임받는 사람에게 위 민원내용에 관한 모든 권리와 의무를 위임합니다. 2025년 월 일 위임하는 사람 (인)
유의사항
1. 위임하는 사람 신분증과 위임받는 사람의 신분증(주민등록증, 여권, 운전면허증 등)을 제시해야 합니다. 2. 다른 사람의 인장 도용 등 허위로 위임장을 작성하여 신청할 경우에는 「형법」 제231조와 제232조에 따라 사문서 위조ㆍ변조죄로 5년 이하의 징역 또는 1천만원 이하의 벌금에 처하게 됩니다.

붙임 3	이의신청서

이  의  신  청  서

신청인가구

세대주

성  명

주민등록번호

(외국인등록번호)

가구원수

주  소

(전화번호 :                     )

신청인

성  명

주민등록번호

(외국인등록번호)

세대주와의

관계

주  소

(전화번호 :                     )

신청내용

※ 이의신청 내용을 간략히 기술

개인정보 수집･활용 및 행정정보 공동이용

동 의

□ 개인정보 활용 목적

동 신청서를 접수한 시‧군‧구청장이 ｢보조금 관리에 관한 법률｣제26조의3에 따라 남원시 민생안정지원금 대상자의     선정 및 확인 등을 위하여 개인정보를 활용합니다.

□ 활용할 개인정보

인적사항 등 수급권자를 선정하기 위하여 필요한 정보로서 주민등록전산정보 등 자료 또는 정보에 대하여 관계기관에     요청하거나 관련 정보통신망(행정정보공동이용 포함)을 통해 조회합니다.

* 민원인이 공동이용에 동의하지 아니하는 경우에는 직접 관련 서류를 제출하여야 합니다.

□ 개인정보 보유 및 파기

｢보조금 관리에 관한 법률｣ 제26조의5에 따라 5년간 보유하고 (보조금의 중복‧부정수급 방지를 위하여 5년을 초과     하여 보유할 수 있음), 그 기간이 경과하면 파기합니다.

[   ]

위와 같이 이의신청을 합니다.

2025년      월      일

신청인(위임한 사람)                              (서명 또는 인)

남원시장 귀하

민원인

제출서류

1. 이의신청의 내용을 확인할 수 있는 서류(담당공무원 확인사항에 포함된 서류는 제외)

2. 신청인의 인적사항을 확인할 수 있는 서류

3. 위임장 및 대리인의 인적사항을 확인할 수 있는 서류

담당공무원

확 인 사 항

주민등록표 등･초본, 출입국사실증명, 외국인등록사실증명, 혼인관계증명 등