■ [별지 제1호 서식]                                                                       (앞쪽)

농민수당 지급 신청서 □ 신규 신청자(경작사실확인서 첨부 필수) □ 기존 신청자 (□란에 ✔체크해주세요)
신청인	성 명			주민등록번호
	전화번호 (휴대폰)			주소 (도로명)		시 읍·면·동
	탐나는전 카드번호
구 분		농지․임야․축사 소재지				품목(축종)		경영규모 (사육두수)
농업		읍․면․동 리 번지						㎡
축산업								마리
임업								㎡
□ 상기사항은 거짓이 없음을 확인하며, 거짓 또는 부정한 방법 등으로 수당을 신청․수령 하거나 기재사실과 다름이 확인될 경우 보조금 환수, 지원제한 등 어떠한 제재조치에도 이의가 없음을 확인함 (□란에 ✔체크해주세요) 「제주특별자치도 농민수당 지원에 관한 조례」제11조에 따라 위와 같이 농민수당 지급을 신청합니다. 첨부 1. 농민수당 수급권자 이행 서약서 1부. 2. 경작사실 확인서 1부.(신규 신청 시 첨부) 2025년 월 일 신청인: (서명 또는 인) ○○읍면동장 귀하
읍․면․동장 확인 결과					담당공무원		(인)
① 3년 이상 도내 주소를 두고 실제 거주 여부: 적격( ), 부적격( )
② 2년 이상 농업경영체 등록 여부: 적격( ), 부적격( )
③ 건강보험 직장가입자 여부: 적격( ), 부적격( )
④ 농업외 종합소득금액 3,700만원 미만 여부: 적격( ), 부적격( )
⑤ 지방세 체납 여부: 완납 및 부과사실 없음( ), 체납( )
⑥ 최근 2년 내 관련법(보조금법, 농지법, 산지관리법 등) 위반 여부: 적격( ), 부적격( )
⑦ 경작사실 여부: 경작( ), 미경작( )
⑧ 종합의견 : 지급대상( ), 지급 제외( )

■ [별지 제1호 서식]                                                                       (뒤쪽)

농민수당 개인정보 수집·이용 및 제공, 제공요구 동의서 등

「제주특별자치도 농민수당 지원에 관한 조례」에 따라 농민수당의 지급대상자 선정‧심의, 지급 업무 등 개인정보를 처리하기 위한 동의서입니다. 개인정보의 수집․이용 및 본인 행정정보 제3자 제공 요구 및 활용에 관한 동의는 거부할 수 있으며, 신청인이 동의를 하지 않는 경우에는 해당서류를 직접 제출해야 합니다.

<개인정보 수집·이용 동의 사항>

1. (개인정보의 수집·이용 목적) 농민수당 지원사업 추진 시, 적합한 대상자 선정 및 사업관리

2. (수집·이용하려는 개인정보의 항목, 보유·이용기간)

개인정보종류	개인정보항목(근거법령)	보유· 이용기간	동의여부
고유식별정보	주민등록번호(외국인등록번호), (「사회보장 급여의 이용·제공 및 수급권자 발굴에 관한 법률 시행령」제28조)	5년	동 의 □
			부동의 □
개인정보	성명, 주소, 연락처, 지역화폐 카드번호 등, (｢전자정부법｣ 제43조의 2)	5년	동 의 □
			부동의 □

※ 위 개인정보 수집·이용 및 제공에 동의를 거부할 권리가 있습니다. 그러나 동의를 거부할 경우 사업대상자 선정 및 농민수당 지급에 제한을 받을 수 있습니다.

<개인정보 제3자 제공 동의사항> 위 수집한 개인정보를 행정정보공동이용센터, 농어업인수당 지급관리시스템 관리업체, 지역화폐 운영대행사 등에 제공될 수 있습니다.      □ 동의  □ 부동의

※ 개인정보 수집·이용 동의를 거부할 권리가 있습니다. 그러나 동의를 거부할 경우 사업대상자 선정 및 농민기본소득 지급에 제한을 받을 수 있습니다.

<본인 행정정보 제3자(제주특별자치도) 제공요구에 관한 사항> 「전자정부법」제43조의 2에 따라 본인정보를 제3자에게 제공하도록 요구하고자 합니다.

제공목적	제3자	본인정보	보유· 이용기간	동의여부
농민수당지급사업 대상 선정	제주특별자치도	주민등록초본(행정안전부: 성명, 주민등록번호, 주소이력 등), 농업(임업)경영체등록확인서(농림축산식품부/산림청: 농업인 등록정보 등), 소득금액증명(국세청: 소득금액 등), 지방세납세증명(행정안전부: 체납세목, 체납금액 등), 건강보험자격득실확인서(국민건강보험공단: 건강보험 가입이력 등)	5년	동 의 □
				부동의 □
			5년	동 의 □
				부동의 □

<행정정보 공동이용 동의>「전자정부법」제36조 제1항에 따른 행정정보의 공동이용을 통하여 위 개인정보 항목을 확인하는 것에 동의합니다.                                 □ 동의  □ 부동의

<문자알림 수신동의> 농민수당 관련 정보 수신                           □ 동의  □ 부동의

신청인 본인은 위와 같이 개인정보의 수집･보유･이용･제공 등을 확인하고, 농민수당 사업 신청서와 같이 본 개인정보동의서를 제출합니다.

2025 년      월      일

신 청 인                    (서명 또는 인)

■ [별지 제2호 서식]

농민수당 지급신청 위임장
수임자 (대리인)		성 명			전 화 번 호
		생년월일			위임자와의 관계
		주 소
위임자 (신청인)	1	성 명			전 화 번 호
		생년월일
		주 소
	2	성 명			전 화 번 호
		생년월일
		주 소
	3	성 명			전 화 번 호
		생년월일
		주 소
	4	성 명			전 화 번 호
		생년월일
		주 소
	5	성 명
		생년월일
		주 소
위와 같이 농민수당 지급 신청을 위임합니다. ※ 신청인 위임 시에는 위임자 신분증을 읍면동 접수 직원에게 제시하셔야 합니다.
2025 년 월 일				위임자 1		(인)
				위임자 2		(인)
				위임자 3		(인)
				위임자 4		(인)
				위임자 5		(인)
○○읍면동장			귀하
210mm×297mm[백상지(80g/㎡) 또는 중질지(80g/㎡)]

■[별지 제3호 서식]

농민수당 수급권자 이행 서약서

농업과 농촌의 발전 주체로서 공익적 기능유지와 증진을 위해 농업인이 이행해야 될 아래 내용에 대하여 정직하고 성실하게 준수할 것을 서약합니다.

① 마을공동체 활동 참여

② 농업·농촌의 생태계 보존

③ 영농폐기물 자발적 처리

④ 농약 및 비료 적정사용 준수

⑤ 농지‧산지 무단 형질변경 또는 산림 연접지 소각행위 금지

⑥ 가축전염병 발생 또는 확산 방지를 위해 방역기준 준수

2025년     월     일

신청인     성명           (서명 또는 인)

〇〇읍면동장  귀하

■[별지 제4호 서식]

경작사실 확인서

신청인	성명				생년월일
	주소				전화번호
신청 농지, 임야, 축사 등 (대표적 필지 기재)		농지 소재지				경영규모
		읍ㆍ면ㆍ동	리ㆍ통	지번	면적 (㎡)	재배면적(㎡), 사육두수
						농작물	감귤 등	축산

신청인이 제주특별자치도 농민수당 지급을 신청하는 농지의 경작자임을 확인합니다.

2025.   .   .

구분	마을명	성명	확인 (서명 또는 인)	전화번호	비고
농지소재지 이(통)장

※ 이(통)장 확인을 받지 못하는 경우에는 농지 소재지 및 제주도내  읍·면·동에 거주하는 성인 2명의 확인이       필요합니다.

구분	마을명	성명	확인 (서명 또는 인)	전화번호	비고
이웃 주민
이웃 주민

○○ 읍・면・동장 귀하

* 위 내용이 거짓임을 알고도 확인을 해 준 경우에는 ｢제주특별자치도 농민수당 지원에 관한 조례｣ 제12조제3항에 따라 5년간 각종 농업보조금 및 농민수당 지급을 제한할 수 있음.

경작사실확인서 확인을 위한 개인정보 수집·이용 동의서

시스템을 이용하여 신청내용의 사실여부를 확인하기 위해 담당공무원이 확인하는데 동의합니다.

제주특별자치도는 「농민수당 지원에 관한 조례」에 따라 농민수당 지급과 관련하여 아래와 같이 개인정보를 수집·이용하고자 합니다. 내용을 자세히 읽으신 후 동의 여부를 결정하여 주시기 바랍니다.

항목	수집·이용 목적	보유·이용기간
확인자의 성명, 전화번호(휴대폰)	농민수당 지급	5년

위의 개인정보 수집·이용에 대한 동의를 거부할 권리가 있습니다. 그러나, 동의를 거부할 경우 농민수당 지급이 제한될 수 있습니다.

☞ 위와 같이 개인정보를 수집·이용하는데 동의하십니까?	동의			미동의

2025년      월      일

확인자 (경작사실 확인서에서 확인자)	(서명 또는 인)

【확인자가  2명인 경우】

항목	수집·이용 목적	보유·이용기간
확인자의 성명, 전화번호(휴대폰)	농민수당 지급	5년

위의 개인정보 수집·이용에 대한 동의를 거부할 권리가 있습니다. 그러나, 동의를 거부할 경우 농민수당 지급이 제한될 수 있습니다.

☞ 위와 같이 개인정보를 수집·이용하는데 동의하십니까?	동의			미동의

2025년      월      일

확인자 (경작사실 확인서에서 확인자)	(서명 또는 인)

■[별지 제4호 서식]                                                                        (뒷면)

■ [별지 제5호 서식]

지급대상 제외에 대한 이의신청서
신청인	성명		생년월일
	주소			전화번호
<이의신청 내용>
이의 신청 내용
제주특별자치도 농민수당 지급대상에서 제외된 사항에 대하여 위와 같이 이의를 신청합니다. 2025 년 월 일 이의신청자 (서명 또는 인) ○○ 읍면동장 (귀하)
구비서류 : 이의신청 내용을 확인할 수 있는 서류를 첨부

■ [별지 제6호 서식]

번호 제        호

지급된 농민수당 반환 통보서

수령자	성명		생년월일
	주소		전화번호
반환사유

「제주특별자치도 농민수당 지원에 관한 조례」제12조의 규정에 의하여 귀하께서 지급받은 농민수당에 대해 위와 같은 사유로 반환해 주실 것을 통보합니다. 아울러, 미 반환 시 다음 연도부터 반환 시까지 본 사업 참여를 제한한다는 것 등을 알려드립니다.

2025년  월  일

00읍․면․동장

[인]