학교장 자체해결 동의서

* 접수번호: 학교 2023-호

피해(추정)학생

소속학교

학년반

학생성명

보호자성명

가해(추정)학생

소속학교

학년반

학생성명

보호자성명

사안 유형

언어폭력, 신체폭력

학교장 자체해결 가능 요건	충족	미충족
1. 2주 이상의 신체적·정신적 치료를 요하는 진단서를 발급받지 않은(제출 하지 않은) 경우
2. 재산상 피해가 없거나 즉각 복구된 경우(추후 재산상 피해를 복구해 줄 것을 확인한 경우)
3. 학교폭력이 지속적이지 않은 경우
4. 학교폭력에 대한 신고, 진술, 자료제공 등에 대한 보복행위가 아닌 경우

본 사안 조사 내용을 확인하였으며, 이 사안에 대해서 학교폭력대책심의위원회를

개최하지 않고 학교장이 자체해결하는 것에 대해 동의합니다.

2023 년   월   일

피해학생:          (서명 또는 인)

피해학생 보호자:          (서명 또는 인)

학교장 귀중