■ 기계설비유지관리자등의 경력신고 및 등급인정 등에 관한 기준 [별지 제2호서식]

경력확인서

※ 어두운 칸은 신청인이 작성하지 않으며, [ ]에는 해당되는 곳에 √표를 합니다.
접수번호		접수일자		처리기간	즉시
신청인	성명(한글)	생년월일	성별
주소 (전화번호 )
소속회사	상호	대표자	사업자등록번호
소재지 (전화번호 )
근무경력
연번	근무기간	담당업무[ ]설계 [ ]시공 [ ]감리 [ ]유지관리 [ ]성능점검
근무처(건축물명)	주소
	. . . ~ . . .	담당업무[ ]설계 [ ]시공 [ ]감리 [ ]유지관리 [ ]성능점검
	. . . ~ . . .	담당업무[ ]설계 [ ]시공 [ ]감리 [ ]유지관리 [ ]성능점검
	. . . ~ . . .	담당업무[ ]설계 [ ]시공 [ ]감리 [ ]유지관리 [ ]성능점검
「기계설비법」 제19조제8항 및 같은 법 시행규칙 제8조의3제1항에 따른 기계설비유지관리자의 경력 확인을 신청합니다.
년 월 일
신청인	(서명 또는 인)
위 기재사항은 사실과 다름없음을 증명하며 이 증명이 허위작성 또는 위조 등으로 사실과 다른 경우에는 공ㆍ사문서의 위조, 변조, 동 행사 등에 따른 형사처벌을 감수하겠습니다.
년 월 일
회사명
대표자	(직인)
경력관리 수탁기관의 장	귀하
첨부서류	다음 각 호의 구분에 따른 서류 1. 재직사실을 증명하는 서류로써 기계설비유지관리자등의 경력신고 및 등급인정 등에 관한 기준 제9조제2항 각 호의 어느 하나에 해당하는 서류 2. 근무 회사의 부도등으로 경력확인서를 받을 수 없는 경우에는 기계설비유지관리자등의 경력신고 및 등급인정 등에 관한 기준 제9조제3항에 따른 서류
유의사항
1. 신청인의 서명 또는 날인은 본인이 직접 하여야 하며 타인이 이를 위조하는 경우 「형법」 제239조에 따라 처벌받을 수 있습니다.
작성방법
1.근무기간은 연월일 단위로 기재합니다. 2.담당업무는 소속회사에서 담당한 기계설비 관련 업무 중 하나를 선택하여 “√”를 표기합니다.
210mm×297mm[백상지(80g/㎡) 또는 중질지(80g/㎡)]