◌ 표시된 부분을 본인이 작성하시고 재직증명서 또는 근로계약서 중에 하나 첨부하여 팩스 전송 (자영업일 경우 :사업자등록증등 첨부//법인등재시에는 법인등기부등본 추가첨부) 담당창구 번 *팩스(053)720-4021 *신청기한:취업한날로부터2개월이내(기한이후 급여소멸) *취업후 수급기간내 재실직시에는 즉시 재실업신고(7일이내 방문)하여 실업인정일을 지정받아야 합니다.
실업인정(국민연금 가입기간 추가 산입) 신청서(취업신고)
■ 고용보험법 시행규칙[별지 제82호서식] <개정 2016. 12. 30.> ※ 뒤쪽의 작성방법을 읽고 작성하시기 바라며, [ ]에는 해당되는 곳에 √표를 합니다. (앞쪽)
접수번호		접수일	처리기간 : 5일
신청인 (수급자격자)	①성명	②주민등록번호
③주소 (전화번호: )
④지정된 출석일(실업인정일)	⑤실업인정대상기간:취업일(사업개시일) 전날까지
⑥지급계좌 (신규신청, 변경 시만 기재)	신규신청[ ] 변 경[ ]	은행명: 계좌번호: 예금주: * 지급계좌가 압류되어 있는 경우에는 "압류방지 전용통장" 발급받아 기재
⑦실업인정 대상기간 중 실업사실 확인	근로사실	[ ] 없음 [ ] 있음 [근로일: 소득(예정)액: ]
사업자등록 (자영업개시)	[ ] 없음 [ ] 있음[등록일(시작일): 사업내용: ]
산재휴업급여	[ ] 없음 [ ] 있음[재해일: ]
⑧실업인정 대상기간 중 재취업활동 확인	구직활동	일자	업체명	전화번호	직종	구직 방법	구직활동결과
자영업 활동계획
취업(예정)내역	[ ] 취직 [취직(예정)일: 회사명: 전화번호: ] [ ] 자영업 [시작(예정)일: 사업내용: ]
구직활동 외 활동사항	내용	[ ] 직업훈련 수강 [ ] 부당해고 구제신청자 [ ] 직업지도 참여(취업특강 등)( 월 일) [ ] 재취업활동계획 수립/재검토 [ ] 기타[ ]	[ ] 취업확정자 [ ] 재취업활동 없는 자 [ ] 사회봉사활동 참여 [ ] 집단상담 프로그램
⑨다음 출석일까지 수행하여야 할 활동	[ ] 구직활동[ ] [ ] 직업훈련 수강 [ ] 사회봉사활동 참여 [ ] 집단상담 프로그램[ ]	[ ] 자영업 준비활동 [ ] 직업지도 참여(취업특강 등) [ ] 재취업활동계획 수립/재검토 [ ] 기타[ ]
⑩구직급여 수급기간에 대한 국민연금 가입기간 추가 산입 신청 여부	[ ] 신청함 [ ] 신청하지 않음
⑪국민연금 가입기간 추가 산입 결정에 따른 본인부담 연금보험료 납부 고지서 수령 방법	[ ] 우편고지 [ ] 전자고지 / e-mail 주소 :
⑫국민연금 보험료 본인부담금 납부 시 자동이체 희망 여부	[ ] 희망함 [ ] 희망하지 않음
⑬구직급여 지급 결정 시 통지 방법 (전자우편 등으로 통지 받기를 희망하는 경우)	[ ] 휴대전화 문자메시지 [ ]전자우편(전자우편주소: )
「고용보험법」 제44조제2항·제3항 및 제69조의9, 같은 법 시행령 제63조·제66조 및 제93조의2, 같은 법 시행규칙 제84조·제107조의2 및 제115조의5에 따라 위와 같이 실업인정 또는 국민연금 가입기간 추가 산입을 신청하며, 위 내용이 사실임을 확인합니다. 년 월 일
신청인	(서명 또는 인)
직업안정기관의 장 귀하
첨부서류	1. 수급자격증 1부 2. (상해)진단서, 재직증명서, 근로계약서, 면접확인서, 훈련수강증명서, 구직활동 내역서 등 「고용보험법 시행규칙」 제90조에 따른 증명서에 의한 실업인정의 각 해당 사유를 확인할 수 있는 서류(해당하는 경우에만 제출합니다) 1부 3.「고용보험법 시행규칙」 제91조에 따른 직업능력개발 훈련사실을 확인할 수 있는 수강증명서(해당하는 경우에만 제출합니다) 1부	수수료 없음
※ 아래 란은 적지 아니합니다.
실업인정 유형	[ ] 실업인정일 변경 [ ] 증명서에 따른 실업인정 [ ] 잠정실업인정 [ ] 해고효력을 다투는 자의 실업인정 [ ] 상병급여 청구와 병행 [ ] 유족에 따른 실업인정
지급 사항	처리	실업인정일수		구직급여 산출명세		지급액
미지급사유
접 수	접수연월일	접수번호	결재	담당	팀장	과장	청장·지청장	결재연월일
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210㎜×297㎜[백상지 80g/㎡]