■ 에너지이용권 사업 운영에 관한 규정 [별지 제1호서식] <개정 2022.06.29.>
에너지이용권 발급 신청서 [ ] 재신청서 [ ]
※ 색상이 어두운 난은 신청인이 작성하지 않으며, [ ]에는 해당되는 곳에 √표를 합니다.														(3쪽 중 제1쪽)
접수번호				접수일자							처리기간				14일
신 청 인 ⁀ 대 상 자 ‿	성명			주민등록번호 (외국인등록번호)				자택전화
								휴대전화
	주소
	수급자 구분	[ ] 생계급여 [ ] 의료급여 [ ] 주거급여 [ ] 교육급여
	대상세대	[ ] 노인(만 65세 이상) [ ] 장애인 [ ] 영유아(만 6세 미만) [ ] 임산부 [ ] 중증·희귀·중증난치질환자 [ ] 한부모가족[ ] 소년소녀가정(가정위탁보호 아동 포함)
	세대원수	[ ] 1명 [ ] 2명 [ ] 3명 [ ] 4명 이상
가족사항	신청인과의 관계	성명		주민등록번호 (외국인등록번호)			동거 여부 (미동거사유)		전화번호 (집/직장/휴대폰 등)
주거형태		[ ] 다가구ㆍ다세대주택(1개의 주소에 2세대 이상 거주) [ ] 아파트ㆍ오피스텔(5층 이상, 관리소 존재) [ ] 연립주택ㆍ단독주택(1개의 주소에 1세대만 거주) [ ] 상업시설(상가ㆍ공장ㆍ비닐하우스 등) [ ] 숙박시설(여인숙 등)ㆍ다중생활시설(고시원 등) [ ] 종교ㆍ복지시설 등 그 밖의 주거형태
하절기		[ ] 가상카드(요금차감) * 전 기 (고객번호: , 전기 회사명: ) ( 동, 호) [ ] 하절기 당겨쓰기 신청 [ ] 해제
동절기 (이용권방식 택 1)		[ ] 실물카드
		[ ] 가상카드 (요금차감) * 에너지원(택 1)			[ ] 전 기 (고객번호: , 전 기 회사명: ) ( 동, 호) [ ] 도시가스 (납부자번호: , 도시가스 회사명: ) ( 동, 호) [ ] 지역난방 (사용자코드: , 지역난방 회사명: ) ( 동, 호)
「에너지법」 제16조의3제1항, 같은 법 시행령 제13조의4제1항, 제13조의5제3항ㆍ제4항 및 같은 법 시행규칙 제3조의2제1항에 따라 위와 같이 에너지이용권을 ([ ]신청, [ ]재신청)합니다. 년 월 일 신청인(대리인) 성명: (서명 또는 인) 신청인과의 관계: (대리인이 신청하는 경우) 담당 공무원(직권신청시): (서명 또는 인) 특별자치시장ㆍ특별자치도지사ㆍ시장ㆍ군수ㆍ구청장 귀하
첨부서류			제2쪽 참조										수수료 없음
210mm×297mm[백상지(80g/㎡) 또는 중질지(80g/㎡)]

(3쪽 중 제2쪽)
신청인 제출서류	1. 대리인이 신청하는 경우: 대리인 신분증 사본, 대리사실을 확인할 수 있는 위임장 2. 가상카드 선택 시 추가 제출서류(현 거주지에 해당하는 영수증 및 고지서에 한정합니다): 전기요금 영수증(고지서), 도시가스요금 영수증(고지서), 지역난방요금 영수증(아파트관리비고지서) * 아파트(공동주택) 거주자의 경우, 아파트관리비고지서를 지참해야 하며, 해당 거주지의 관리사무소 확인을 통해 전기ㆍ도시가스ㆍ지역난방 고객번호(납부자번호 및 사용자코드 등)를 적어야 합니다. 3. 장애인의 경우: 장애인 증명서(관계 기관이 보유한 정보로 확인되지 않을 경우에만 제출합니다) 4. 임산부인 경우: 임산부임을 증명할 수 있는 서류(관계 기관이 보유한 정보로 확인되지 않을 경우에만 제출합니다) 5. 「에너지법 시행령」 제13조의2제1호나목에 따라 산업통상자원부장관이 정하여 고시하는 사람: 산업통상자원부장관이 정하여 고시하는 서류(관계 기관이 보유한 정보로 확인되지 않을 경우에만 제출합니다)
담당공무원 확인사항	1. 국민기초생활 수급자 증명서 2. 주민등록표 등본 3. 장애인 증명서(장애인에 해당하는 경우만 확인합니다) 4. 임산부임을 증명할 수 있는 서류(임산부에 해당하는 경우만 확인합니다) 5. 그 밖에 「에너지법 시행령」 제13조의2제1호나목에 따라 산업통상자원부장관이 정하여 고시하는 사람임을 확인할 수 있는 서류(해당하는 경우만 확인합니다)
행정정보 공동이용 동의서
본인은 이 건 업무처리와 관련하여 관계 중앙행정기관의 장이 「전자정부법」 제36조에 따른 행정정보의 공동이용을 통해 위의 담당공무원 확인사항 제1호부터 제5호까지의 사항을 확인하는 것에 동의합니다. * 동의하지 않는 경우 신청인이 직접 관련 서류를 제출해야 합니다.
신청인(대리인): (서명 또는 인)
관계 기관 보유 개인정보 확인 동의서
이 신청서를 접수한 관계 기관의 장이 「에너지법」 제16조의3제1항에 따른 에너지이용권 신청자의 에너지이용권 수급자격 확인을 위한 목적으로 인적사항 및 가족관계 확인에 관한 정보, 소득ㆍ재산ㆍ근로능력ㆍ취업상태에 관한 정보, 사회보장급여의 수혜이력에 관한 정보, 그 밖에 수급권자를 선정하기 위해 필요한 정보로서 주민등록전산정보ㆍ가족관계등록전산정보, 금융ㆍ국세ㆍ지방세, 토지ㆍ건물ㆍ건강보험ㆍ국민연금ㆍ고용보험ㆍ산업재해보상보험ㆍ출입국ㆍ병무ㆍ보훈급여ㆍ교정ㆍ건강 등 관련 정보를 정기적으로 관계 기관에 요청하거나 관련 정보통신망을 통해 조회하고, 해당 정보를 5년간 보유(에너지이용권 신청자 보호에 필요한 사회보장정보는 5년을 초과하여 보유할 수 있습니다)하는 것에 동의합니다.
본인(대리인 포함)은 유의사항에 대하여 담당공무원으로부터 안내받았으며 위의 내용을 확인합니다. 년 월 일 신청인(대리인): (서명 또는 인) 신청인과의 관계: (대리인이 신청하는 경우)
안내 및 유의사항
■ 신청인(대리인) 및 직권신청인의 범위 본인, 가족, 친족(배우자, 8촌 이내의 혈족, 4촌 이내의 인척), 에너지이용권 담당공무원 ■ 유의사항 1. 「에너지법」 제25조에 따라 거짓 또는 그 밖의 부정한 방법으로 에너지이용권을 발급받거나 다른 사람으로 하여금 에너지이용권을 발급받게 한 자, 같은 법 제16조의4제3항을 위반하여 에너지이용권을 판매ㆍ대여하거나 부정한 방법으로 사용한 자는 1년 이하의 징역 또는 1천만원 이하의 벌금에 처해집니다. 2. 신청인란에는 생계급여 또는 의료급여 수급자격이 있는 사람으로서 에너지이용권을 수급받을 사람을 기입해야 합니다. * 신청인은 사회보장정보시스템(행복e음)에서 ‘대상자’로 지정되는 사람을 말합니다. 3. 하절기 당겨쓰기를 신청한 경우 동절기 이용권금액 일부를 하절기에 미리 사용할 수 있으며(단, 동·하절기 총 이용권금액은 동일), 하절기에 사용하고 남은 이용권 잔액은 동절기에 사용 가능합니다. 4. 동절기 유사서비스(연탄쿠폰, 등유나눔카드)를 신청(예정)한 경우 하절기 당겨쓰기는 신청이 불가능하며, 신청했을 경우 당겨쓰기가 취소되거나 환수될 수 있습니다.
210mm×297mm[백상지(80g/㎡) 또는 중질지(80g/㎡)]

(3쪽 중 제3쪽)

개인정보 수집 및 이용 동의서

산업통상자원부 및 「에너지이용 합리화법」 제45조에 따른 한국에너지공단은 「에너지법 시행령」 제17조 및 「개인정보 보호법」 제15조ㆍ제17조ㆍ제23조ㆍ제24조에 따라 개인정보, 민감정보 및 고유식별정보를 수집ㆍ이용합니다.

■ 개인정보 수집ㆍ이용 내역

수집항목	성명, 주소, 연락처, 예금계좌, 에너지이용권 수급자 자격판정자료(신청서, 통지서 등에 적힌 기본정보, 세대정보, 개인이력(서비스 제공이력)
수집ㆍ이용 목적	▪ 에너지이용권 제도 관련 본인 확인절차 및 만족도 조사 ▪ 에너지이용권의 발급 및 본인부담금 납부ㆍ환급 ▪ 서비스 제공을 위한 에너지이용권 실물카드 제작 및 배송, 가상카드(요금차감)에 필요한 정보 제공 ▪ 서비스 결제 내역 확인 및 우편물ㆍ휴대전화 문자 발송 ▪ 허위ㆍ초과 결제, 대상자 자격위반 조사 등 에너지이용권 적정급여 관리 ▪ 에너지복지 사업에 대한 정보제공 및 안내 ▪ 그 밖에 에너지이용권 제도 운영
보유기간	5년

※ 위 내용은 에너지이용권 업무와 지원을 위해 필요한 최소한의 필수 정보에 해당하며 그 내용에 관하여 개인정보 제공 동의를 거부할 권리가 있습니다. 그러나 동의를 거부하는 경우에는 에너지이용권을 제공받을 수 있는 대상자가 될 수 없음을 알려 드립니다.

☞ 위와 같이 개인정보를 수집ㆍ이용하는데 동의하십니까?          동의함 [  ]        동의하지 않음 [  ]

■ (가상카드 이용의 경우) 제3자 제공 동의

제공항목	성명, 주소, 연락처, 고객번호(또는 납부자번호 및 사용자코드), 에너지이용권 사용내역(바우처 금액)
제공목적	▪ 에너지이용권의 가상카드 발급 및 요금차감 업무에 활용
제공받는 자	에너지공급자, 「공동주택관리법」 제5조에 따른 공동주택 관리주체
보유기간	5년

※ 위 내용은 에너지이용권을 가상카드로 이용하기 위해 필요한 최소한의 필수 정보에 해당하며 그 내용에 관하여 개인정보 제3자 제공 동의를 거부할 권리가 있습니다. 그러나 동의를 거부하는 경우에는 에너지이용권을 가상카드로 제공 받을 수 있는 대상자가 될 수 없음을 알려 드립니다.

☞ 위와 같이 개인정보의 제3자 제공에 동의하십니까?          동의함 [  ]        동의하지 않음 [  ]

■ 민감정보 처리 안내

항목	장애인 유무, 임산부 유무, 질환자 유무
수집ㆍ이용 목적	▪ 에너지이용권의 발급 업무에 활용 ▪ 그 밖에 에너지이용권 제도 운영에 필요한 자료로 활용
보유기간	5년

※ 「개인정보 보호법」 제23조제1항제2호 및 「에너지법 시행령」 제17조에 따라 별도의 동의는 필요하지 않습니다.

☞ 위와 같이 민감정보를 처리하는 것을 확인하였습니다.  [  ]

■ 고유식별정보 처리 안내

항목	주민등록번호
수집ㆍ이용 목적	▪ 에너지이용권 제도 관련 서비스 제공 계약 체결 및 본인 확인 ▪ 허위ㆍ초과 결제, 대상자 자격위반 조사 등 에너지이용권 적정급여 관리
보유기간	5년

※ 「개인정보 보호법」 제24조의2제1항제1호 및 「에너지법 시행령」 제17조에 따라 별도의 동의는 필요하지 않습니다.

☞ 위와 같이 고유식별정보를 처리하는 것을 확인하였습니다.  [  ]

「개인정보 보호법」에 따라 개인정보처리자가 준수해야 할 개인정보보호 규정을 준수하고, 관련 법령에 따라 대상자의 권익보호에 최선을 다하고 있으며 허가된 이용 목적 외에는 사용하지 않을 것을 약속드립니다.

※ 만14세 미만 아동인 경우 반드시 법정대리인의 동의가 필요합니다.

20   년     월     일

신청인(대리인):                            (서명 또는 인)

(필요시) 법정대리인:                       (서명 또는 인)         연락처:

210mm×297mm[백상지(80g/㎡) 또는 중질지(80g/㎡)