붙 임		제출서류의 종류 및 서식

□ 필수 서류

구 분	작성 서류	비 고
본 인 작 성	경기도 자립두배통장 가입신청서	- 신청자 본인 직접 작성 (누락 항목 확인) - 첨부 서식(1~4)
	자립계획서
	신청자격 자가진단 및 필수사항 확인ㆍ동의서
	개인정보 수집⋅이용 동의서

구 분	제출 서류	발 급 처	비 고
시 설 확 인 발 급	청소년복지시설 입퇴소 확인서	- 입소중 : 현재 쉼터 - 퇴소자 : 최종 쉼터 - 자립지원관 : 지원 중인 자립지원관	단기 또는 중장기 청소년쉼터 (일시쉼터 제외)
	지원검토서	- 입소중 : 현재 쉼터 - 퇴소자 : 최종 쉼터 - 현재 자립지원관	시설 자체위원회 심의결과 포함
주 민 등 록 등 본 등	주민등록등본	- 정부24, 주민센터	주민등록번호, 세대원 이름ㆍ관계ㆍ전입일 포함
	주민등록초본	- 정부24, 주민센터	주민등록번호, 주소변동내역포함(거주기간 증명)
	가족관계증명서(신청자 기준)	- 대한민국법원 전자 가족관계등록시스템	배우자와 자녀 포함, 주민등록번호 포함
			청소년증, 주민등록증, 운전면허증, 장애인등록증, 여권 중 1종
	신분증 사본(신청자 본인)
	통장사본(신청자 본인)		만기금 반환 통장

* 제출서류는 신청일 기준 30일 이내 발급

□ 추가 서류(대리인이 신청하는 경우)

구 분	제출 서류	비 고
대리인증 명	자립두배통장 관련 위임장	첨부 서식(5)
	대리인 신분증	주민등록증, 운전면허증, 장애인 등록증, 여권 중 1종
	청소년과 관계를 증명할 수 있는 증빙서류	(친족)가족관계등록부, 제적등본, (시설종사자) 재직증빙서류 등
	대리신청 사유에 대한 증빙자료	청소년 병원입원확인서, 입영확 인서, 출입국 증빙 등

※ 그 밖에 담당공무원이 자격확인을 위해 요구하는 서류가 있을 수 있음

<서식1> 자립두배통장 가입신청서

(앞쪽)

경기도 자립두배통장 가입신청서

처리기간

별도안내

☞ 빈칸에 기입하거나, □에 √(체크)표 하세요.

☞ 아래 칸에 정확히 체크하여 주시고 성실하게 작성해 주시기 바랍니다.

1. 신청인

대상 청소년

성 명

주민등록번호

(외국인등록번호)

이메일

주소

주 소

연락처

전    화 :

휴대전화 :

경기도 거주기간

□ 6개월 미만          □ 1년 이상

* 경기도에 주민등록상 주소지를 둔 총 기간(자립두배통장 신청일까지 기간 합산)

대리인

성명

청소년과의

관계

주민등록번호

주소

연락처

전    화 :

휴대전화 :

통지방법 희망

[ ] 서면(우편)  [ ] 전자우편  [ ] 문자 메시지  [ ] 기타(          )

약정서 체결

방문 가능일

1순위 [    일]    2순위 [     일]

※ 3월11일~3월15일 중에 선택 / 평일은10시~20시, 토요일은13시~17시 방문가능

2. 최종시설    * 청소년복지지원법령에 따른 청소년쉼터(일시이동형 제외), 청소년자립지원관 해당

청소년쉼터/

청소년자립지원관명*

사업자등록번호

(고유번호)

시설장명

담당자명, 연락처

쉼터/자립지원관 주소

(     )

E-mail

시설유형

[  ] 일시(고정형)

[  ] 남

[  ] 여

[  ] 청소년자립지원관

[  ] 단기

쉼터

[  ] 중장기

쉼터

3. 저축목적 및 유사사업 참여여부

저 축 목 적

다음 항목 중 선택(중복 선택 가능)

□ 주거자금	□ 학자금	□ 창업자금	□ 기술자격 · 취업훈련비

□ 의료비	□ 결혼자금	□ 기타 꿈을 위한 준비자금

유사 자산형성사업

참여 여부

□ 미참여 / □ 참여 (사업명 :              , 기간 :              , 수령액 :               )

4. 필요 시 담당 공무원이 청소년의 연락처, 주민등록정보 등을 확인하는 것에 동의함

(□ 동의함  □ 동의 하지 않음)        * 담당 공무원이 요청하는 경우 개별 서류를 직접 제출해야 합니다.

1. 위 기재사실 및 제출서류에 허위가 있을 경우 선정이 취소될 수 있습니다

2. 향후 사업참여(통장가입) 기간 중 신고의무(자격상실, 정지, 변경 등)를 다하지 않을 경우 중도해지 또는 환수 등 조치에 이의를 제기하지 않을 것을 확약합니다.

상기 내용을 확인하였고 해당 내용에 동의하며 ‘경기도 자립두배통장’ 가입을 신청합니다.

년      월      일

신청인(대리신청인) 성명 :		(서명 또는 인)
경기도지사 / 시장ㆍ군수 /경기청소년자립지원관장(남부/북부) 귀하

<서식2> 자립계획서

자 립 계 획 서

작성자 성명 (청소년)		상담 기관명 (쉼터∙자립지원관)			상담자 성명 (자립지원요원 등)
성 별	□ 남 □ 여	생년월일	년 월 일( 세)		연락처
가족과의 관계	해체 여부	□ 해당 □ 해당없음		해체시점	약 00년
	해체 사유
본인의 현재 상황, 신청 동기, 저축액 마련계획
* (현재상황) 일상생활, 주거, 경제적․사회적 상황, 기타 현재 상황 (신청동기) (저축액 마련계획) 본인이 매월 일정 금액을 저축하기 위한 저축금액 마련 계획 작성(용돈 등 포함)
본인의 자립 목표 및 목표 달성을 위한 계획
* 근시일(향후 3~5년) 내 도달하고자 하는 현실성 있는 목표를 구체적으로 작성 (일상생활, 주거마련, 학업 및 취업 등 경제적․사회적 목표 달성을 위한 계획)
본인의 저축 목표액 및 사용 계획
* (저축기간/목표액) 2년(4년 또는 6년) / 000000원 (저축액 사용계획) 참여신청서에 본인이 선택 체크한 저축 목적으로 사용하기 위한 구체적인 계획을 작성
본인은 향후 안정적인 자립을 위해 최선의 노력을 다할 것이며, 사례관리 등에 적극적으로 참여할 것을 서약합니다. 작성일(신청일) : 년 월 일 작성자 : (서명) 경기도지사 / 시장ㆍ군수 / 경기청소년자립지원관장(남부/북부) 귀하
※ 자필 작성, 필요시 별지 추가하여 작성

<서식3> 신청자격 자가진단 및 필수사항 확인⦁동의서

신청자격 자가진단 및 필수사항 확인⦁동의서

<별지 제3-1호>

○ 아래 사항에 대한 자가진단 확인 및 필수사항 동의에 모두 ‘예’로 체크된 경우만 신청서를 접수합니다.

연번	내 용	확인 ․ 동의
1	신청일 현재 귀하의 연령이 만15세 이상 만24세 이하 (1999.1.1.~2008.12.31. 출생)에 해당합니까?	□ 예 □ 아니오
2	신청일 현재 귀하의 주민등록상 주소지가 경기도로 되어 있으며, 경기도에 주민등록상 주소지를 둔 총 기간이 1년 이상입니까?	□ 예 □ 아니오
3	자립두배통장은 생애 1회만 지원합니다. 본 사업의 신청제외 대상*에 해당함에도 신청서를 제출한 경우, 참여자로 선정되더라도 중복수급으로 간주하여 경기도가 선정을 취소할 수 있음에 동의합니까? * 「경기도 청년노동자 통장(舊 경기도 일하는 청년통장)」, 「경기도 청년노동자지원사업(舊.일하는청년시리즈)」, 보건복지부 자산형성지원사업(디딤씨앗통장, 희망키움통장Ⅰ·Ⅱ, 청년희망키움통장, 내일키움통장, 청년저축계좌 등), 고용노동부 「청년내일채움공제」 · 중소벤처기업부 「청년재직자내일채움공제」 참여자 및 수혜자, 국가 및 타 지자체 자산형성사업 가입자 및 수혜자 등	□ 예 □ 아니오
4	참여자로 선정된 경우 「경기도 자립두배통장」이 가입자 본인 명의가 아닌 ‘경기 남부 또는 북부 청소년자립지원관(홍길동)’ 명의로 개설되며, 이로 인해 참여자가 임의로 적립금 인출․담보제공 등 권한을 행사할 수 없음에 동의합니까?	□ 예 □ 아니오
5	참여자로 선정된 경우, 중도해지* 시에는 경기도지원금과 그에 대한 이자를 미지급 받는 것에 동의합니까? * 자발적으로 약정 해지를 원하는 경우 / 일시중지 기간을 초과하여 미저축 / 이민 / 허위 신청 / 착오로 계좌 개설 등	□ 예 □ 아니오
6	자립두배통장 가입기간 중에 자격변동 사유(타 시ㆍ도 전출, 이민, 행방불명ㆍ실종, 거주불명등록, 수용시설 입소 등)가 발생할 경우에는 반드시 그 사실을 청소년의 주소지 시･군에 알려야 하는 것에 동의합니까?	□ 예 □ 아니오
7	경기도지사･시장･군수는 자립두배통장의 신청을 위해 필요한 경우 청소년에게 제공된 서비스, 상담, 사례관리 내역 등을 열람할 수 있습니다. 또한, 자립두배통장 사업의 수행을 위하여 필요한 경우 인적사항 및 연락처 확인에 관한 정보, 사회보장급여의 수혜이력에 관한 정보, 그 밖에 수급권자 선정을 위해 필요한 정보를 정기적으로 관계 기관에 요청하거나 관련 정보통신망(행정정보공동이용 포함)을 통해 조회 및 적용할 수 있으며, ｢사회보장급여의 이용･제공 및 수급권자 발굴에 관한 법률｣ 제34조에 따라 5년간 보유하고, 그 기간이 지나면 파기함을 알려 드립니다	□ 예 □ 아니오
8	자립두배통장 참여자(가입자)의 연락처, 이메일 주소를 통해 자립지원 정보를 제공하는 것에 동의합니다	□ 예 □ 아니오
9	자립두배통장 신청을 위해 작성･제출하신 서류는 일체 반환되지 않습니다	□ 예 □ 아니오

위와 같이 확인・동의합니다.

년        월        일

신청자 :              (서명 또는 인)

경기도지사 귀하

<서식4> 개인정보 수집⦁이용 및 제공 동의서   ※ 파란색 부분 작성

「경기도 자립두배통장」 사업 참여를 위한

개인정보 수집 이용 및 제공 동의서

정보주체

(신청인)

성명

전화번호

주민등록번호

주소

「경기도 자립두배통장」 사업(이하 ‘통장사업’) 추진과 관련하여 귀하의 개인정보를 수집·이용 및 제공하고자 하오니, 아래의 개인정보 수집․이용 및 제공에 대한 내용을 자세히 읽어보신 후 동의 여부를 결정하여 주시기 바랍니다.

1. 개인정보 수집ㆍ이용 내역

항 목	수집근거	수집목적	보유기간
성명, 생년월일, 성별, 전화번호, 주소(이력 포함), 비상연락처, 계좌번호, 개인인적사항(가족관계 등), 출입국ㆍ교정정보 등	「개인정보 보호법」 제15조	모집·지원 등 통장사업추진	사업 참여기간 및 종료 후 5년

■ 위와 같이 개인정보를 수집․이용하는데 동의를 거부할 권리가 있습니다. 그러나 동의를 거부할 경우 통장사업 참여에 제한을 받을 수 있습니다.

위와 같이 개인정보를 수집∙이용하는데 동의하십니까?

동의			미동의

3. 고유식별정보(주민등록번호) 수집·이용 안내

항 목	수집근거	수집목적	보유기간
주민등록번호	「개인정보 보호법」 제24조 및 제24조의2, 「사회보장기본법」제37조	- 모집·지원 등 통장사업 추진 - 유사 자산형성 지원사업 중복 여부 확인 등	사업 참여기간 및 종료 후 5년

■ 위와 같이 개인정보를 수집․이용하는데 동의를 거부할 권리가 있습니다. 그러나 동의를 거부할 경우 통장사업 참여에 제한을 받을 수 있습니다.

위와 같이 개인정보를 수집∙이용하는데 동의하십니까?

동의			미동의

4. 개인정보 제3자 제공에 대한 동의

제공받는자	제공 항목	제공근거	제공목적	보유기간
시·군,경기도청소년 자립지원관(남부/북부)	성명, 주민등록번호, 성별, 전화번호, 주소(이력 포함), 비상연락처, 계좌번호, 개인인적사항(가족관계 등), 출입국∙교정자료 등	「개인정보 보호법」 제17조 및 제18조, 「사회보장기본법」 제37조, 「사회보장급여의 이용·제공 및 수급권자 발굴에 관한 법률」 제7조, 제23조, 「고용정책기본법」 제13조의2 등」	모집·지원 등 통장사업 추진	사업 참여기간 및 종료 후 5년
NH농협은행	성명, 생년월일, 계좌번호
보건복지부, 고용노동부, 중소벤처기업부	성명, 주민등록번호
타 지자체 (※ 유사자산형성사업 중복 확인)	성명, 생년월일, 전화번호

■ 위와 같이 개인정보를 제3자 제공에 동의를 거부할 권리가 있습니다. 그러나 동의를 거부할 경우, 통장사업 참여에 제한을 받을 수 있습니다.

위와 같이 개인정보를 수집∙이용하는데 동의하십니까?

동의			미동의

2024년    월    일

신청인  성명 :               (서명 또는 인)

<서식5> 자립두배통장 관련 위임장

경기도 자립두배통장 관련 위임장
지급대상 인적사항	성명		생년월일
경기도 자립두배통장참여청소년 (위임자)	성명(보호자)		주민등록번호 (외국인등록번호)
	전화번호: 휴대전화:
	주소
내용	경기도 자립두배통장의 신청, 자격 변경⋅상실 등에 대한 신고, 이의신청의 위임
대리인 (수임자)	성명		주민등록번호 (외국인등록번호)
	전화번호: 휴대전화:			위임자와의 관계:
	주소
위임자(본인)는 위와 같이 경기도 자립두배통장의 신청, 자격 변경⋅상실 등에 대한 신고, 이의신청에 관한 사항을 위 수임자에게 위임합니다.
년 월 일
(위임자): (서명 또는 인)
유의사항
업무 담당자 확인사항		위임자와 수임자(대리인)의 인적사항을 확인할 수 있는 신분증 또는 서류

<서식6> 청소년복지시설 입퇴소 확인서 * 시설(안전망시스템 활용 발급) → 지자체

청소년복지시설 입․퇴소 확인서
발급번호
대 상 자	성명								생년월일(주민등록번호)
	주소								대상자번호
발급기관	기관명								전화번호
	주소
입소내역	연번		시설명		입소일	퇴소일				입소기간		사례관리번호
	1									년 월 일
	2									년 월 일
	3									년 월 일
	：									년 월 일
	합계									년 월 일
위와 같이 입․퇴소 사실은 확인합니다.
											년 월 일
기관장								(직인)
공지사항
1. 현재 입소 중인 경우 퇴소일은 공란으로 처리하고, 입소기간은 확인서 발급일 기준으로 계산합니다. 2. 확인서 발급기관의 입․퇴소 건에 대해서만 확인서가 발급됩니다.