공무원 마음건강센터 프로그램 신청서

□ 신청자 정보 (필수) ※ 마음건강센터 이용 현황 통계를 위한 정보입니다. 인사혁신처에 개인정보가 전달되지 않습니다.

성명			성별				연령
구분	□ 국가공무원 □ 지방공무원 □ 공무수행 근로자 □ 공무원 또는 직원의 가족 (공무원 / 직원의 성명: )
직급	□ 3급 이상 □ 4~5급 □ 6~7급 □ 8~9급 □ 가족 □ 비공무원 □ 직접 기재( )
직종	□ 일반직( ) ① 행정･기술직 ② 전문직 ③ 우정직 ④ 연구･지도직 ⑤ 전문경력관 □ 특정직( ) ① 검사 ② 외무공무원 ③ 경찰공무원 ④ 소방공무원 ⑤ 교육공무원 ⑥ 군무원 □ 특수경력직( ) ① 별정직 ② 청원경찰 ③ 직접 기재( )
연락처	휴대전화번호			이메일

□ 신청사항 내용 (선택)

소속(부처명)

*가족인 경우 공무원/직원의 소속 기재

상 담

직장	□직무스트레스 □업무부적응 □업무과다 □인사/조직 □조직 내 갈등 □업무환경 □기타
개인	□정서/성격 □경력/진로 □대인관계 □건강 □기타
가정	□부부 □자녀 □가족 □기타
기타	□직접입력( )

심리검사

□ 기질 및 성격 □ 정신건강 □ 스트레스 □ 적성 및 진로 □ 기타

□ 개인정보 수집․이용 동의

□ (필수) 개인정보 수집‧이용 내역

수집·이용 항목	수집·이용 목적	보유기간
신청인 성명, 성별, 연령, 직급, 휴대전화번호, 이메일	공무원 마음건강센터 이용자 관리 및 만족도 조사	1년*

* 공무원마음건강센터는 1년 단위로 위탁 운영되고 있으며, 위탁 운영업체는 계약 종료 시(통상 연말)  수집된 개인정보를 즉시 파기합니다. 단, 정보 주체의 추가적 동의가 있는 경우에만 후속 운영업체에 해당 정보를 인계할 수 있습니다. (동일 업체 운영 시 보유기간을 1년 연장)

* 상담확인서는 위탁운영기간(해당연도 내) 기준으로 발급받을 수 있습니다.

※ 위의 개인정보 수집‧이용에 대한 동의를 거부할 권리가 있습니다. 그러나 동의를 거부할 경우 프로그램 이용에 제한을 받을 수 있습니다.

☞ 위와 같이 개인정보를 수집·이용하는데 동의하십니까?

동의함	□	동의하지 않음	□

□ (선택) 민감정보 수집·이용 내역

수집·이용 항목	수집·이용 목적	보유기간
상담 및 심리검사 신청사항 내용	공무원 마음건강센터 이용자 관리 및 만족도 조사, 상담효과성 조사	1년*

* 공무원마음건강센터는 1년 단위로 위탁 운영되고 있으며, 위탁 운영업체는 계약 종료 시(통상 연말)  수집된 개인정보를 즉시 파기합니다. 단, 정보 주체의 추가적 동의가 있는 경우 후속 운영업체에 해당 정보를 인계할 수 있습니다. (동일 업체 운영 시 보유기간을 1년 연장)

※ 위의 민감정보 수집‧이용에 대한 동의를 거부할 권리가 있습니다. 그러나 동의를 거부할 경우 프로그램 이용에 제한을 받을 수 있습니다.

☞ 위와 같이 민감정보를 수집·이용하는데 동의하십니까?

동의함	□	동의하지 않음	□

□ 홍보 이용 내역(선택)

개인정보보호법 제 22조 1항에 따라 다음과 같이 수집 · 이용하고자 합니다.

수집·이용 항목	수집·이용 목적	보유기간
휴대전화번호, 이메일	프로그램 안내 · 홍보문자 발송	1년*

* 공무원마음건강센터는 1년 단위로 위탁 운영되고 있으며, 위탁 운영업체는 계약 종료 시(통상 연말)  수집된 개인정보를 즉시 파기합니다. 단, 정보 주체의 추가적 동의가 있는 경우 후속 운영업체에 해당 정보를 인계할 수 있습니다. (동일 업체 운영 시 보유기간을 1년 연장)

※ 위의 개인정보 홍보 이용에 대한 동의를 거부할 권리가 있으며, 동의 거부 시 불이익은 없습니다. 다만 프로그램 안내 및 홍보문자 안내 서비스가 제한될 수 있습니다.

☞ 개인정보의 홍보 이용에 동의하십니까?

동의함	□	동의하지 않음	□

□ 법정대리인 동의 (※ 만 14세 미만 가족 대상인 경우)

만 14세 미만인 경우 개인정보보호법 제22조의2 제1항에 의거 법정대리인의 동의를 받습니다.

법정대리인 성명	연락처	관계
(인/서명)

☞ 위 내용에 동의하십니까?

동의함	□	동의하지 않음	□

년    월     일

본 인        성명              (서명 또는 인)

(*정보주체가 만14세미만 아동인 경우)법정 대리인  성명              (서명 또는 인)

공무원마음건강센터 귀중