반려견 위탁보호 신청서
※ 색상이 어두운 칸에는 업체가 기재를 합니다.
접수번호:	업체명 :		접수일 : . .
신 청 인	성명 :	생년월일 :	가구형태 : 단독주택[ ], 다가구주택[ ], 아파트[ ] 연립주택[ ], 다세대주택[ ], 오피스텔[ ] 기타 [ ] (∨체크)
주소 :	전화번호 :
가구원 수 : 명
동물정보 (반려견)	동물이름 :	품 종 :	성별 :	중성화여부 :
모 색 :	나 이 :	동물등록번호 :	체중 : kg
입소일 :	퇴소일 :	특이사항 :
위탁사유 및 기간	출장[ 일( . . ~ . .) ], 고향방문[ 일( . . ~ . .) ], 병원입원[ 일( . . ~ . .) ], 기타[ 일( . . ~ . .) ] *예, 10일(8.1.~8.10.)
제출서류	저소득층 확인서류(기초생활수급자 증명서 또는 차상위계층 확인서) 사본 동물운송업 이용자격 확인서류(복지카드·장애인증 또는 주민등록등본) 사본 * 서류 일체에는 주민등록번호 가린 상태로 제출토록 함.	수수료 없음
주의사항 확인서	확인 (∨체크)
본인은 아래사항에 대해 동의하였음을 확인합니다. 1. 반려견이 위탁보호되는 기간내에 발생하는 동물의 상해, 사망 등에 대해 그 배상의 책임을 묻지 않을 것 2. 반려견이 위탁보호되는 기간내 발생한 불가피한 동물병원 치료비용은 본인이 납부할 것 3. 위탁보호기간을 경과하여 동물를 인수하지 않을 경우 추가 비용 등 모든 책임은 본인이 부담할 것	[ ]
행정정보 공동이용 동의서	확인 (∨체크)
본인은 이 건 업무 처리와 관련하여「전자정부법」 제36조제1항에 따른 행정정보의 공동이용을 통하여 위의 확인사항을 확인하는 것에 동의합니다.	[ ]
개인정보 수집 및 제3자 제공 동의서	확인 (∨체크)
본인은「개인정보보호법」 제15조, 제17조에 따라 개인정보(성명, 주소, 연락처)의 수집·활용 및 제3자의 기관(서울시가 지정한 동물위탁관리업)에 제공하는 것에 동의합니다. *해당 사업 종료 시 제공 받은 개인정보는 폐기	[ ]
OO구가 지정한 동물위탁관리업에 반려견의 위탁보호를 위와 같이 신청합니다.
2024 년 월 일장
	신청인 성명:		(서명 또는 인)
OO구청장	귀하
210mm×297mm[백상지(80g/㎡) 또는 중질지(80g/㎡)]