붙 임 1		제출서류

구분		양식	내용
본인 지참 서류	①본인 신분증 사본		주민등록증, 운전면허증, 여권, 장애복지카드 등 대리인 접수 시(대리인 신분증) ※ 본인신청 원칙이나 미성년자 또는 본인 접수가 어려울 경우 동일 가구원 또는 법정대리인에 한하여 대리신청 가능
본인 작성용	②가입신청서	【서식1호】	- 신청자 본인 직접 작성
	③개인정보제공동의서	【서식2호】
	④사회보장급여 신청(변경)서	【서식3호】	작성대상 : 본인(배우자, 자녀), 부모 ※ 부모 및 배우자가 본인과 주민등록상 세대가 분리되어도 필수 포함
해당자에 한함 (본인 지참)	⑨전‧월세 임대차 계약서 (사용대차확인서)	【서식4호】	- (초본상 본인‧부모 거주지) 임대인에게 발급 - 무상임대의 경우 ”사용대차 확인서“ 제출
			※ 본인 또는 부모소유의 자가주택에 부모님과 함께 거주 하는 경우, 제출하지 않음 단, 본인은 전세 부모는 자가인 경우 (본인의 임대차 계약서 징구)
	⑩부채증명원		- 최근 2개월이내 제 1,2 금융권 발급 (수수료 본인 부담) - 제출대상: 본인(배우자,자녀) 및 부모 ※ 신청마감일까지 미제출할 경우 인정 불가
	⑪부양의무자의 거부·기피	【서식5호】	1촌의 직계혈족(부모, 자녀)
동 행정복지 센터 조회 공용 발급	⑤장애인증명서		장애인등록증 및 장애인카드 등 불가 (본인 외 가구원 포함)
	⑥주민등록등본, 초본		- 각 1부
	⑦가족관계증명서		신청자 기준, 공고일 이후 발급, 주민등록번호 뒷자리 포함 ※ 미혼자의 경우 부모중심으로 1부 발급 ※ 기혼자의 경우 본인(배우자 및 자녀) 1부, 부모‧형제 자매가 속한 가족관계증명서 1부 발급 (총 2부)
	⑧각종(가구현황)증빙		차상위계층 확인서 등

[별지]

청년 발달 장애인 「행복씨앗통장」참여 자가 진단표

□ 아래 필수가입요건의 모든 항목에“예”로 답할 경우에만「행복씨앗통장」신청을

받습니다.

점 검 내 용	결 과
1. 공고일 현재 주민등록상 주소지가 인천시로 되어 있습니까? (등록 외국인은 신청 불가)	□예 □아니요
2. 공고일 기준, 귀하의 연령이 16세 이상 39세 이하 (1986~2009년 출생) 입니까?	□예 □아니요
3. 현재「장애인복지법」상 등록된 지적 또는 자폐성 장애인 입니까?	□예 □아니요
4-1. 가구 기준중위소득 100% 이하를 기준으로 가구원소득 기준이 초과하지는 않습니까? 4-2. 신청시 가구 기준중위 소득심사는 접수・선정기관에서 국가전산정보 등을 토대로 정확하게 심사합니다. 본인이 판단한 것과 다를 수 있음에 동의하십니까?	□예 □아니요
5. 신청자 본인이 생계·의료급여 수급자(주거·교육급여 수급자는 가능)는 신청제외대상임을 알고 있습니까?	□예 □아니요
6. 신청자는 행복씨앗통장 사업 지원 이력이 중복수급 여부 확인을 위해 타 기관에 제공될 수 있다는 사실에 동의하십니까? ※ 신청자 본인 및 해당 가구원이 정부 및 타 지자체 유사 자산형성지원사업에 현재 참여 중이거나 참여이력이 있을 시 가입불가, 가입 시 추후 환수조치	□예 □아니요
8. 아래와 같은 사유 발생 시 중도환수 해지가 된다는 사실에 동의하십 니까? ※ 본인저축액(+이자)만 지급, 市 맞춤지원금 미지급 - 본인 요청, 타시도 전출, 연속 5회(총 7회 미저축)	□예 □아니요
9. 신청자 본인이 신용불량자, 통장 개설이 불가능한 자는 신청에서 제외 됨을 알고 계십니까?	□예 □아니요

[서식 1]

‘25년 『인천시 청년발달장애인 행복씨앗통장』가입 신청서

☞ 빈칸에 기입하거나, □에 √표 하세요.

☞ 아래 칸에 충실히 작성해 주시기 바라며, 공란이 있을 경우 불이익이 있을 수 있습니다.

- 선정자는 인천발달장애인지원센터와 연락관계를 가지며, 사업 안내 및 상담 등을 지원받을 받을 수 있습니다.

※ 관련 문의 : 신청자의 주민등록상 관할 읍면동 행정복지센터 및 군·구 담당부서 / 접수처 : 주소지 동 행정복지센터

Ⅰ. 기본사항
월 저축금액	□ 15만원 (+15만원)
저축 목적	※ 아래 해당 사항 중 하나를 선택하여 ✓해 주세요
	□ 주거비	□ 교육비	□ 직업훈련비	□ 창업자금
	□ 의료비	□ 장애인 보조기기 구입	□ 결혼준비자금	□ 장기저축

Ⅱ. 대상자 인적사항 ※ 장애인 당사자
성명		주민등록번호	-
연락처	(발달장애인) (보 호 자)	장애유형	□ 지적 □ 자폐 ※ 장애인확인서에 명시된 유형 체크
주소	□□□□□
인천시		군/구
신청자	신청자 구분	□ 본인 □ 대리인 ※ 미성년자 직접 신청 불가
성 명		연락처
대상자와 관계 (대리신청 시)	※ 동일가구원 또는 법정대리인만 대리신청 가능
Ⅲ. 대상자 추가정보
주거형태	※ 자가가 아닌 경우 “전월세 계약서 또는 무상임차 확인서” 제출
□ 자가 (□본인, □가족)	□ 무상거주 (신청인과의 관계 : )
□ 전세‧ 월세 (□본인, □가족)	□ 기타 (시설 거주 등)
결혼상태	□ 미혼	□ 기혼(사실혼)	□ 이혼	□ 사별	□ 기타
Ⅳ. 가족 인적사항 ※ 대상자 본인 제외
관 계	성 명	생년월일 (주민등록번호 여섯자리)	관 계	성 명	생년월일 (주민등록번호 여섯자리)
※ 주민등록등본에 따라 작성하되, 대상자의 부모, 배우자, 자녀순으로 작성해 주세요.
본인 또는 가구원의 유사사업 참가 여부	□ 참여 (사업명 : ) □ 참여하였으나 지원금 받지 않고 해지(증빙필요) □ 미참여

1. 위 기재사실 및 제출서류에 허위가 있는 경우 선정이 취소될 수 있으며, 제출한 서류는 일체 반환하지 않는 것에 동의합니다.

2.  위의 내용 및 별지 사업 공고문과 신청 안내문을 확인하였고 해당 내용에 동의합니다.

3.  본인은 인천시 청년 발달장애인 행복씨앗통장 업무처리와 관련하여 ｢전자정부법｣ 제38조제1항에 따른 행정정보의 공동이용을 통하여 담당공무원이 본인 및 가족의 인적사항 ․소득 ·재산 등의 확인을 위하여 정보조회를 하는 데 동의합니다.

※ 합격 선정 이후 중위소득(100% 초과 혹은 기초생활보장수급자 전환 시) 변동시에도 중도해지 등의 불이익은 없으며, 향후 만기시 금융재산 증가로 다른 국가서비스 등에는 영향을 미칠 수 있음을 확인하였습니다. (예. 장애인연금 감액 및 탈락 등)

위와 같이 ‘인천 청년발달장애인 행복씨앗통장’ 가입을 신청합니다.

2025.    .    .

대상자 성명         (인)

대리신청인 성명           (인)

※ 필히 대상자 본인의 서명 또는 도장 날인이어야 합니다.

법정대리인 성 명	(인)	생년월일		신청자와의 관 계
		연락처

※ 법정대리인 외의 사람이 대리신청 시 법정대리인의 서명 또는 날인 필수(미성년자의 부모, 성인의 후견인 등)

【 담당 공무원 작성용 】
인천시 거주기간 (인천 전입일 기준)	□ 5년 이상	□ 3년이상 5년 미만	□ 3년 미만	동: (인) 구: (인)
소득･재산 조사제외 대상	□ 주거급여	□ 교육급여	□ 법정 차상위 확인
신청 제외대상	□ 생계/의료급여	□ 중복가입	□ 기타( )
				※ 행정복지센터 담당 및 군·구 담당자 날인

[서식 4]

‘25년 『인천 청년발달장애인 ‘행복씨앗통장’』개인정보 수집 ․ 이용 및 제3자 제공동의서

❑ 인천 청년발달장애인 자산형성지원사업(행복씨앗통장) 사업의 대상자 선정 및 지급을 위하여

개인정보보호법 제15조(개인정보 수집·이용), 제17조(개인정보의 제공), 제18조(개인정보의      목적 외 이용· 제공 제한) 및 제22조(동의를 받는 방법),「사회보장기본법」제37조,「사회복지

사업법 시행령」제25조 2,「지방자치단체 보조금 관리에 관한 법률」제6조,「국민기초생활보장법」제     23조 2,「사회보장급여의 이용ㆍ제공 및 수급권자 발굴에 관한 법률」제7조, 제19조를 근거로 아래와 같이     개인정보를 수집·이용 및 제공하고자 합니다.

❑ 신청하신 자료의 개인정보는 동 행정복지센터, 군·구청, 인천시, 사업수행기관, 주관은행,       유사자산형성사업 운영기관(중복수급 여부확인) 연계 속에서 대상자 선정, 상담, 지급 등의 목적으로     수집, 이용, 제공, 조회될 예정이고, 인적사항 및 가족관계 확인에 관한 정보, 소득·재산, 사회

보장급여의 수혜이력에 관한 정보 그밖에 지원 대상자를 선정 및 중복수급을 방지하기 위하여

필요한 정보는 아래와 같습니다. 이와 관련하여「개인정보보호법」등 관련 법령을 준수하여      신청인의 개인정보보호를 위해 최선을 다하겠습니다.

◆ 개인정보의 수집·이용 목적 ◆

- 행복씨앗통장사업 대상자 선정, 대상자 및 참여자와의 원활한 상담, 대상자에 대한 지급서비스 및 관련 정보제공, 중복수급 여부 확인, 사업에 대한 통계분석

◆ 수집하려는 개인정보의 항목 ◆

- 수집항목(필수) : 성명, 연락처, 대리인정보(성명, 관계, 연락처), 주소, 거주기간, 주거형태(본인, 가족), 결혼상태, 가족사항, 가구원 성명, 대상자의 관계, 세대구성, 가구특성, 소득 및 재산현황, 저축액, 저축목적, 유사사업 참가정보, 법정대리인 성명, 생년월일, 연락처, 대상자와의 관계, 서비스 제공내역, 상담기록 (해지 시)후견여부 및 후견정보 등

- 수집항목(민감정보) : 장애유형

- 수집항목(고유식별정보) : 주민등록번호 및 가구원의 주민등록번호

(해당 시)외국인식별번호

- 기타 : 추후 사업진행 시 추가적으로 세부 개인정보를 요청할 수 있습니다.

◆ 개인정보의 보유 및 이용 기간 ◆

- 통장사업 운영 기간 및 종료 이후 분쟁 해결에 필요한 기간(준영구)

◆ 기타 ◆

- 정보수집 및 이용을 거부하실 수 있고, 다만 거부할 경우 사업을 진행할 수 있는 최소      정보 미비로 통장사업 참여가 불가함을 양해 바랍니다.

◆ 개인정보 수집･이용 내역

수집･이용 목적	수집･이용 항목	보유기간
행복씨앗통장 참가자 선정, 행복씨앗통장 사업 관련 서비스 제공, 사업 통계분석, 연구조사	개인정보 성명, 연락처, 대리인정보(성명, 관계, 연락처), 주소, 거주기간, 주거형태(본인, 가족), 결혼상태, 가족사항, 가구원 성명, 대상자와의 관계, 세대구성, 가구특성, 소득 및 재산현황, 저축액, 저축목적, 유사사업 참가정보, 법정대리인 성명, 생년월일, 연락처, 대상자와의 관계, 서비스 제공내역, 상담기록, (해지 시) 후견여부 및 후견정보 등 민감정보 장애유형 고유식별정보 본인 및 가구원의 주민등록번호, (해당 시)외국인식별번호	사업종료시 까지(준영구)

※ 위의 개인정보 수집･이용에 대한 동의를 거부할 권리가 있습니다. 그러나 동의를 거부할 경우 행복씨앗통장 참여 및 서비스 제공에 제한을 받을 수 있습니다.

☞ 위와 같이 개인정보를 수집･이용하는데 동의하십니까?

동의			비동의

☞ 위와 같이 민감정보를 수집･이용하는데 동의하십니까?

동의			비동의

☞ 위와 같이 고유식별정보를 수집･이용하는데 동의하십니까?

동의			비동의

◆ 개인정보 제3자 제공 안내

제공받는 자	제공 목적	제공 항목	보유기간
보건복지부, 사회보장정보원, 사업수행기관, NH농협은행, 연구조사기관, 유사 자산형성사업 운영기관	행복씨앗통장 사업 운영을 위한 제공 (참가자 선정, 서비스 제공, 사업 통계분석, 연구조사)	개인정보 성명, 연락처, 대리인정보(성명, 관계, 연락처), 주소, 거주기간, 주거형태(본인, 가족), 결혼상태, 가족사항, 가구원 성명, 대상자와의 관계, 세대구성, 가구특성, 소득 및 재산현황, 저축액, 저축목적, 유사사업 참가정보, 법정대리인 성명, 생년월일, 연락처, 대상자와의 관계, 서비스 제공내역, 상담기록, (해지 시) 후견여부 및 후견정보 등 민감정보 장애유형 고유식별정보 본인 및 가구원의 주민등록번호, (해당 시)외국인식별번호	사업종료시 까지(준영구)

※ 위의 개인정보 제3자 제공에 대한 동의를 거부할 권리가 있습니다.  그러나 동의를 거부할 경우 행복씨앗통장 참여 및 서비스 제공에 제한을 받을 수 있습니다.

☞ 위와 같이 개인정보를 제3자 제공하는데 동의하십니까?

동의			비동의

◆ 기타 고지사항 안내

주민등록번호 및 민감정보는 다음의 법령에 따라 수집·이용할 수 있음을 알려드립니다.

개인정보 처리 사유	개인정보 항목	수집 근거	보유기간
행복씨앗통장 참여이력 관리(중복수급 방지)	신청자 본인의 주민등록번호, 가구원의 주민등록번호, (해당 시)외국인식별번호	개인정보보호법 제15조제1항제3호, 사회복지사업법 시행령 제25조2(민감정보 및 고유식별정보의 처리)	사업종료시 까지(준영구)

2025년        월        일

본인         성명                (서명 또는 인)

법정대리인   성명                (서명 또는 인)

[서식 3]

													(1 면)
사회보장급여 신청(변경)서													처리기간 별도안내
신청인	성명			주민등록번호 (외국인등록번호)				세대주와의 관계		전화번호
	주소	(실거주지 주소1) : )								휴대전화
										전자우편
가족사항	세대주와의 관계		성 명		주민등록번호 (외국인등록번호 등)		동거여부 (미동거 사유)	학력ㆍ 재학여부 (학교명/학년반)	건강상태 (장애/질병)	취업상태				전화번호 (집/직장)
										직업	직장명
	1. 배우자 관계2) ( [ ]법률혼 [ ]사실혼 [ ]사실상 이혼 ) 2. 외국여권 소지자명3): ___________, 3. 국외출생자명4): ___________, ___________ 4. 복수국적자명5): ___________, ___________
부 양 의 무 자6)	수급자와의 관계		성 명		주민등록번호 (외국인등록번호)		주 소			가구원수		전화번호
	의
	의
	의
	의
급여 계좌	신청인과의 관계		성 명		금융기관명		계좌번호			비고(사유)7)
통지방법			[ ] 서면 [ ] 전자우편(E-mail) [ ] 문자메시지서비스(SMS) [ ] 기타 ( )
1) 주민등록상 주소와 실제 거주지의 주소가 다른 경우 실제 거주지의 주소 기재(주거급여 신청자 중 임차가구에 한함) 2),3) 해당자에 한함 4),5) 아동수당, 양육수당 신청대상에 한함 6) 부양의무자 조사 사업 해당자에 한함(부양의무자 : ① 수급권자의 1촌의 직계혈족, ② 수급권자의 1촌의 직계혈족의 배우자, 다만 사망한 1촌의 직계혈족의 배우자는 제외) 7) 동일보장가구원의 계좌가 아닐 경우 사유를 반드시 기재하고, 디딤씨앗계좌(CDA) 또는 압류방지통장이 있는 경우에도 반드시 기재
210mm×297mm[백상지(80g/㎡) 또는 중질지(80g/㎡)]

(2 면)
보장구분		사회보장급여 내용
기초생활보장		[ ]생계급여 [ ]의료급여 [ ]주거급여([ ]자가 [ ]임차8) [ ]기타9)) [ ]교육급여
영유아		[ ]양육수당(대상자 이름 : ), ([ ]가정양육수당 [ ]장애아동양육수당 [ ]농어촌양육수당) [ ]종일제 아이돌봄서비스(대상자 이름 : ), [ ]시간제 아이돌봄서비스(대상자 이름 : )
아동수당		[ ]지급대상아동이름: ① ② ③
아동 ㆍ 청소년		[ ]초ㆍ중ㆍ고 학생 교육비 지원		① 방과후학교자유수강권 ② 급식(중식)비 ③ 고교학비지원 ④ 교육정보화지원(PC, 인터넷통신비+유해차단서비스) [PC 신청 여부 : [ ]신청 [ ]미신청] [통신사 [ ]KT [ ]SK브로드밴드 [ ]LG U+ [ ]SK 텔레콤 [ ]기타( )] [인터넷 가입(예정)자 성명 : , 주민번호 : ] * (필수) 본인 관련 정보를 정부, 지방자치단체 및 지정 기관(PC 설치업체, 인터넷통신회사)에 제공 동의[ ]
		[ ]소년ㆍ소녀가정 보호비 [ ]청소년특별지원 ([ ]연장신청)
노 인		[ ]기초연금([ ]배우자 동시신청)
장 애 인		[ ]장애인연금([ ]배우자 동시신청 [ ]차상위 부가급여) [ ]장애수당 [ ]장애아가족양육지원 [ ]장애아동수당 [ ]장애인자립자금 대여
한부모 가족		[ ]한부모 가족지원(급여지급, 증명서 발급) [ ]청소년 한부모 자립지원(급여지급, 증명서 발급)
기 타		[ ]차상위계층 확인 [ ]차상위 본인부담경감 [ ]차상위 자활급여 [ ]시설이용․입소 [ ]희망키움통장(Ⅱ) [ ]타법 의료급여10) ( ) [ ]개발제한구역 거주민 생활비용보조 [ ]사회복지공동모금회 등 서비스 의뢰 및 연계 [ ]다문화가족 방문교육서비스-자녀생활서비스 [√] 청년 발달장애인 행복씨앗통장
복지대상자 요금 감면 (대행)신청
자격구분		[ ] 기초생활보장수급자 ([ ] 생계 [ ] 의료 [ ] 주거 [ ] 교육) [ ] 차상위계층 [ ] 장애인 [ ] 한부모가족 [ ] 기초연금
감면 서비스		전체 신청	[ ] ※ 전체서비스 (대행)신청 시 체크
		선택 신청	[ ] 전기요금			[ ] TV수신료 면제		[ ] 휴대전화요금
			[ ] 지역난방요금			[ ] 도시가스요금
※ 아래항목 작성 시 신속·정확하게 요금감면대상 확인이 가능하며, 미 작성 및 부정확한 정보를 작성 시 감면서비스 (대행)신청이 제한될 수 있습니다. ∘ 전기 고객번호 : ∘ 지역난방 열사용자번호 : ∘ 이동통신사 [ ]KT [ ]SK 텔레콤 [ ]LG 유플러스 ∘ 도시가스 (사용계약자명 : 사업자명 : 고객번호 : )
가구원 추가 기재 (휴대전화 요금할인 신청시)
가족 사항	신청인과의 관계	성 명	주민등록번호 (외국인등록번호 등)		휴대전화 번호		이동통신사
							[ ]KT [ ]SK 텔레콤 [ ]LG 유플러스
							[ ]KT [ ]SK 텔레콤 [ ]LG 유플러스
							[ ]KT [ ]SK 텔레콤 [ ]LG 유플러스
개인정보 수집 및 활용 동의									확 인 (√ 체크)
1. 수집·이용에 관한 사항 □ 개인정보 활용 목적 동 신청서를 접수한 보장기관의 장이 「사회보장급여의 이용ㆍ제공 및 수급권자 발굴에 관한 법률」 제7조 및 제19조에 따라 지원대상자의 선정 및 확인조사 등을 위하여 개인정보를 활용하고자 합니다. □ 활용할 개인정보와 동의요청 범위 인적사항 및 가족관계 확인에 관한 정보, 소득ㆍ재산ㆍ근로능력ㆍ취업상태에 관한 정보, 사회보장급여의 수혜이력에 관한 정보, 그밖에 수급권자를 선정하기 위하여 필요한 정보로서 주민등록전산정보ㆍ가족관계등록전산정보(기초생활보장은 본인, 배우자, 직계존ㆍ비속 및 그 배우자 정보, 영유아 및 한부모 가족은 본인, 배우자 및 직계비속 정보, 노인 및 장애인은 본인 및 배우자 정보), 금융ㆍ국세ㆍ지방세, 토지ㆍ건물ㆍ건강보험ㆍ국민연금ㆍ고용보험ㆍ산업재해보상보험ㆍ출입국ㆍ병무ㆍ보훈급여ㆍ교정 등 자료 또는 정보에 대하여 정기적으로 관계기관에 요청하거나 관련 정보통신망(행정정보공동이용 포함)을 통해 조회 및 적용하는 것에 대하여 동의합니다. □ 개인정보 보유 및 파기 같은 법 제34조에 따라 5년간 보유하고(지원대상자 보호에 필요한 사회보장정보는 5년을 초과하여 보유할 수 있음), 그 기간이 경과하면 파기함을 고지합니다.									[ ]

(3 면)
안 내 사 항
처 리 기 한	- 14일 : 유아학비 - 30일 : 기초생활보장(연장시 60일), 아이돌봄서비스지원(연장시 60일), 기초연금(연장시 60일), 장애인연금(연장시 60일), 청소년특별지원, 아동수당(연장시 60일), 한부모가족(연장시 60일) - 60일 : 초ㆍ중ㆍ고 학생 교육비 지원(연장시 90일)
관 계 법 률	보장구분		해당 법률
	기초생활보장		기초생활보장법, 의료급여법, 초ㆍ중등교육법, 주거급여법
	영유아		영유아보육법, 아이돌봄지원법
	아동ㆍ청소년		초ㆍ중등교육법, 학교 밖 청소년법, 청소년복지 지원법, 아동수당법
	노인		기초연금법
	장애인		장애인연금법, 장애인복지법, 장애아동복지지원법
	한부모가족		한부모가족지원법
	기타		기초생활보장법, 국민건강보험법, 의료급여법, 개발제한구역법
신청시 구비서식			추가 제출서류
기초생활보장, 기초연금, 초ㆍ중ㆍ고 학생 교육비, 장애인, 장애인연금, 한부모가족, 기타(타법의료급여12), 개발제한구역 생활비용 보조, 차상위계층 확인)		소득ㆍ재산신고서 (별지 제1호의2서식) 금융정보등제공동의서 (별지 제1호의3서식)	1. 신청인(대리신청인)의 신분을 확인할 수 있는 서류(해당자에 한하며, 대리신청의 경우에는 위임장 및 대리신청인, 신청인의 신분을 확인할 수 있는 서류) 2. 제적등본(가족관계증명서로 부양의무자를 확인할 수 없는 경우에 한함) 3. 소득ㆍ재산 등의 확인에 필요한 서류(임대차 계약서, 급여명세서 등) 4. 건강 진단서(해당자에 한함) 5. 통장계좌번호 사본 1부(해당자에 한함) 6. 수업료 등 납입고지서(학비지원 신청자의 경우에 한함) - 1/4분기 : 수업료납입고지서(신입생인 경우 입학금고지서) - 2/4분기 이후 : 해당학교 재학조회 또는 당해 분기 납입고지서(신규신청) - 학원학습비 및 직원훈련비 등 납입고지서 7. 특별청소년지원 신청의 경우, 선정대상임을 증명하는 서류 또는 그 밖의 자료(보호자 부재ㆍ연락 두절, 학업 중단 등) 8. 청소년한부모자립지원대상자 중 자립촉진수당 신청자 - 취업훈련확인서, 취업확인서, 검정고시학원등록증빙자료, 재학증명서 또는 이와 동등한 효력을 가지는 서류 중 하나이상 제출 9. 노숙인 확인서 등(해당자에 한함) 10. 아이돌봄서비스 신청의 경우 취업증빙 서류 11. 농어촌양육수당 신청의 경우 농어업경영체 등록 확인서 또는 농업인확인서 12. 희망키움통장(Ⅱ) 신청의 경우 별지 제13호서식 희망ㆍ내일키움통장 참여(변경) 신청서 13. 임대차계약서, 사용대차확인서 등 임차가구임을 증빙할 수 있는 서류(주거급여 임차수급자에 한함) 14. 복수국적자의 경우, 기본증명서 상세, 가족관계증명서 사본 각 1부 , 외국여권 사본1부(외국여권소지자), 국내여권 사본 1부(국내여권소지자) 단, 외국여권 및 국내여권이 모두 없는 경우 여행증명서 사본 또는 출입국사실증명서 15. 복수국적자가 아닌 국외출생자의 경우, 국내여권 사본 1부 단, 국내여권이 없는 경우 여행증명서 사본 또는 출입국사실증명서
노인, 아동ㆍ청소년, 기타(차상위본인부담 경감,희망키움통장(Ⅱ))		소득ㆍ재산신고서 (별지 제1호의2서식)
제출하는 곳		관할 시ㆍ군ㆍ구청(읍ㆍ면 사무소 또는 동 주민센터). 단, 기초연금 지급 신청자는 국민연금공단에 제출 가능
12) 「의료급여법」 제3조제1항제5호부터 제7호, 제9호에 해당하여 의료급여를 받고자 하는 수급권자

2. 제3자 제공에 관한 사항 □ 제공받는 자: 한국방송공사, 한국전력공사, 이동통신사, 한국가스공사, 도시가스사업자,. 지역난방공사 □ 제공받는 자의 이용 목적: 요금감면 (대행)신청 및 요금감면 대상 자격변동 여부 확인 □ 제공할 개인정보 범위: 성명, 주민등록번호(외국인등록번호), 주소, 연락처, 자격정보, 고객번호 □ 제공받은 자의 개인정보 보유·이용 기간: 요금감면대상 자격상실 후 5년이 경과하면 파기함을 고지합니다. □ 동의를 거부할 권리 및 동의를 거부할 경우의 불이익 위 개인정보의 제공 동의를 거부할 권리가 있으며, 동의를 거부시 요금감면 (대행)신청이 제한됩니다.	[ ]
선택적 동의	동 의 (√ 체크)
1. 장애인연금의 차상위 부가급여를 신청하여 차상위 자격이 확인되었으나, 위탁 심사결과 장애인연금법 시행령 제2조에 해당되지 않는 등록장애인일 경우, 장애인연금 신청일을 장애수당 신청일로 처리하는데 동의합니다.	[ ]
2. 사회복지공동모금회 등 서비스연계를 신청하는 경우, 신청을 대행하고 필요한 경우 관련 정보(성명, 주소, 연락처, 자격정보 등)를 제공하는 것에 동의합니다.	[ ]
3. 교육급여를 신청한 경우, 초ㆍ중ㆍ고 학생 교육비 지원을 신청한 것으로 처리하는 것에 동의합니다.	[ ]
4. 기초생활보장급여를 신청한 경우 차상위계층 지원사업(차상위계층 확인, 차상위 본인부담경감, 차상위 자활급여)을 신청한 것으로 처리하는 것에 동의합니다. 기초생활보장급여가 전부 중지된 경우 관련 개인정보를 활용하여 차상위계층 지원사업을 신청하는것에 동의합니다.	[ ]
5. 차상위계층 지원사업 수급 중 소득이나 재산 등이 변동된 경우 관련 개인정보를 활용하여 「국민기초생활보장법」 제21조의 제2항에 따라 기초생활보장급여를 신청하는 것에 동의합니다.	[ ]
유 의 사 항	확 인 (√ 체크)
1. ｢사회보장급여의 이용ㆍ제공 및 수급권자 발굴에 관한 법률｣ 및 관계 법률에 따라 허위 또는 기타 부정한 방법으로 급여를 받거나 타인으로 하여금 급여를 받게 한 경우, 급여 지급 사유가 소급하여 소멸한 경우 등에는 보장비용을 지급한 보장기관이 그 비용의 전부 또는 일부를 그 급여를 받은 자 또는 급여를 받게 한 자로부터 환수할 수 있으며, 해당 법률에서 정한 바에 따라 징역, 벌금, 구류 또는 과태료 등의 처분을 받을 수 있습니다.	[ ]
2. 사회보장급여의 제공여부 결정에 필요한 조사를 거부, 방해 또는 기피할 경우 관계 법률에 따라 신청이 각하되거나 결정이 취소되고, 급여가 정지 또는 중지되거나, 과태료 등이 부과될 수 있습니다.
3. 이 신청에 따라 사회보장급여를 제공받으면 거주지, 세대원, 소득ㆍ재산상태, 근로능력, 수급이력, 복수국적발생 등이 변동되었을 때 변동사유를 신고하지 않거나 허위로 신고한 경우 해당 급여는 환수될 수 있으며, 관계 법률에 따라 형사 처벌 또는 과태료 등의 처분을 받을 수 있습니다.
4. 사회보장급여 신청을 위해 작성ㆍ제출하신 서류는 반환되지 않습니다.
5. 「국민기초생활 보장법」 제8조의2 제1항 제3호, 같은 법 시행령 제5조의6 제2항 제3호에 따른 부양의무자 기준 미적용 요건이 향후 변경되는 경우(부양의무자 또는 그 가구원의 기초연금ㆍ장애인연금 수급권 소멸ㆍ상실 또는 지급 정지, 장애정도 하향조정 등)에는 같은 법에 따른 급여가 정지 또는 중지될 수 있으며, 부양의무자 조사를 위한 서류(‘금융정보등 제공동의서’ 등) 제출이 필요할 수 있습니다.
6. 요금감면 (대행)신청을 한 경우 관련한 결정 또는 서비스 제공에 대해서는 해당 기관에 직접 문의하시기 바랍니다. ※ TV 수신료 및 전기요금 : 한국전력공사, 휴대전화요금 : 이동통신사, 도시가스요금 : 도시가스사업자 지역난방비감면 : 지역난방공사
본인(대리신청인 포함)은 개인정보 활용 동의와 선택적 동의 및 유의사항에 대하여 담당공무원으로부터 안내받았음을 확인하며, 위와 같이 사회보장급여를 신청합니다. 년 월 일 신청인(대리 신청인)11) 성명 : (서명 또는 인) (배우자 동시신청 시) 배우자 : (서명 또는 인) 특별자치시장ㆍ특별자치도지사ㆍ시장ㆍ군수ㆍ구청장ㆍ교육감 귀하
8) 민간ㆍ공공임차, 사용대차, 공동생활가정 거주자, 9) 가정위탁(입양대상), 보장시설, 타 법령 우선지원 주거시설, 공공운영 공동생활가정 등, 10) 「의료급여법」 제3조제1항제2호부터 제10호에 해당하여 의료급여를 받고자 하는 수급권자, 11) 가족, 친족(8촌이내의 혈족, 4촌이내의 인척), 사회복지담당공무원 및 기타 관계인(후견인) 등

[서식 4]

<해당자에 한함>

사용대차 확인서
사용인 (수급자)	성 명		생년월일
	주 소
	임대인과의 관계	□ 임대인이 수급자의 부양의무자에 해당(관계 : ) □ 임대인이 수급자의 부양의무자 외 2촌 이내의 혈족(관계: ) □ 임대인이 제3자 ※ 부양의무자란 임차인과 1촌의 직계혈족 및 그 배우자를 의미(부모, 자녀, 사위, 며느리, 계부모)
	임대인과의 함께 거주여부	□ 임대인과 동일 주택등에 거주함 □ 임대인과 동일 주택등에 거주하지 않음
사용내용	사용현황	□ 수급자가 방, 주방, 욕실 등 주택 전체를 독립적으로 사용할 수 있음 □ 수급자가 방, 주방, 욕실 중 일부만 독립적으로 사용할 수 있음
	임대기간	20 . . . ~ 20 . . .까지
	임대인에게 주는 대가	□ 생활비 일부 보조 □ 육아 ･ 가사노동 □ 기타 다른 종류의 대가(대가: )
본인이 소유하고 있는 주택 등을 위 사용인(수급자)에게 다음과 같이 사용대차하고 있음을 확인합니다. 2024년 월 일 임 대 인 주 소 : 성 명 : □ 생 년 월 일 : 전 화 번 호 : 군수･구청장 귀하
※ ｢주거급여법｣제24조에 따라 속임수나 그 밖의 부정한 방법으로 주거급여를 받거나 타인으로 하여금 주거급여를 받게 한 사람은 1년 이하의 징역 또는 1천만원 이하의 벌금에 처함을 알려드립니다.

[서식 5]

<해당자에 한함>

가족관계 해체 및 부양거부·기피 사유서
신청자 인적사항	성 명			주민등록번호
	주 소			연 락 처
부양 의무자 인적사항	성 명		주민등록번호		신청자와의 관계
	주 소			연 락 처
사 실 확 인 내 용
□ 가족관계해체 시점 : □ 가족관계해체 사유 : □ 신청인의 현재생활상태 :
부양기피 사유가 타당하지 않을 경우, 심의위원회 심의·의결을 거쳐 인천시 청년 발달 장애인 행복씨앗통장사업 참여가 제한되는 것에 동의하십니까 ? 예( ) 아니오( )
향후, 상기신고사실이 허위, 거짓으로 확인되었을 경우 어떠한 처분(통장사업 탈락, 매칭비용 환수)등도 감수할 것을 확인합니다. 2024년 월 일 성명 (서명 또는 인) 군수·구청장 귀하