【서식 1호】

『서울시 중증장애인 이룸통장』 가입신청서

☞ 빈칸에 기입하거나, □에 √표 하세요.

☞ 아래 칸에 충실히 작성해 주시기 바라며, 빈칸이 있을 경우 불이익이 있을 수 있습니다.

※  서울시 중증장애인 이룸통장 관련 문의 : (국번없이) 120 다산콜재단 / 접수처 : 주소지 동주민센터

Ⅰ. 기본사항
월저축액	※ 저축액은 약정 시 변동 불가하므로 신중히 체크필요(본인납입금 정도와 관계없이 정액 매칭)
	□ 10만원 (+15만원)			□ 15만원 (+15만원)						□ 20만원 (+15만원)
저축목적	※ 아래 해당 사항 중 하나를 선택하여 ✓해 주세요
	□ 교육비			□ 의료비						□ 주거비
	□ 장애인 보조기기 구입			□ 창업 및 직업훈련비						□ 자동차 구입비
	□ 결혼준비자금			□ 신탁						□ 장기저축
인지경로	※ 어디에서 이룸통장을 알게 되셨나요? (해당되는 모든 칸에 ✓해 주세요 )
	□ 인터넷 □ 버스 □ 지하철 □ 구청,동사무소 □ 복지시설 □ 학교 □ 기타( )
	※ 어떤 형태로 이룸통장 관련 정보를 받으셨나요?(해당되는 모든 칸에 ✓해 주세요 )
	□ 홍보포스터 □ 구두안내 □ 문자 □ 신문,소식지 □ 블로그,홈페이지 □ 기타( )
Ⅱ. 신청자 인적사항
신청자성명						주민등록번호			-
신청인연락처						혼인상태			□미혼 □기혼 □이혼 □사별 □기타
대리인성명		(관계: )				대리인연락처 (비상연락)
주소 (주민등록지기준)		□□□□□
장애유형		※ 장애인증명서에 명시된 장애유형에 체크
		□ 지체	□ 뇌병변		□ 시각			□ 청각			□ 언어	□ 안면
		□ 신장	□ 심장		□ 간			□ 호흡기			□ 장루․요루	□ 뇌전증
		□ 지적	□ 자폐성		□ 정신			□ 상이등급
주거형태		□ 자가 (□ 본인명의 / □ 가족명의)					□ 전세･ 월세 (□ 본인명의 / □ 가족명의)
		□ 무상거주(신청인과의 관계 : )						□ 기타(시설거주 등)

Ⅲ. 가족 인적사항 _ 신청자 본인 제외

관 계

성 명

주민등록번호

관 계

성 명

주민등록번호

부

모

배우자

※ 주민등록등본상 동일세대를 기준으로 하되, 미혼(이혼) 시 부,모/ 기혼 시 배우자 필수 포함

1. 위 기재사실 및 제출서류에 허위가 있는 경우 선정이 취소될 수 있으며, 제출한 서류는 일체 반환하지 않는 것에 동의합니다.

2. 위의 내용 및 별지 사업 공고문과 신청 안내문을 확인하였고, 해당내용에 동의합니다.

3. 본인은 서울시 중증장애인 이룸통장 업무처리와 관련하여 ｢전자정부법｣ 제38조제1항에 따른 행정정보의 공동이용을 통하여 담당 공무원이 본인 및 가족의 인적사항 ･ 소득 ･ 재산 등의 확인을 위하여 정보조회를 하는 데 동의합니다.

4. 신청자는 추후 서울시복지재단 및 지역별 사례관리기관과 연락관계를 가지며, 선정 후 금융교육 등
정해진 프로그램에 의무적으로 참석해야 합니다.

※ 합격 선정 및 약정 이후 중위소득 변동 시(100% 초과 혹은 기초생활보장수급자 전환)에도 중도해지 등의 불이익은 없으며, 향후 만기해지 시 금융재산 증가로 다른 국가서비스 등에는 영향을 미칠 수 있음을 확인하였습니다.(예. 장애인연금 감액 및 탈락 등)

위와 같이 ‘서울시 중증장애인 이룸통장’ 가입을 신청합니다.

2024.     .     .

신 청 자   성명                 (서명 또는 날인)

※ 필히 신청자 본인의 서명 또는 날인하셔야 합니다.

※ 신청자가 미성년자 등의 경우, 보호자(법정대리인)의 서명 또는 날인 필수

법정대리인 성 명	(서명 또는 날인)	생 년 월 일		신청자와의 관 계
		연 락 처

서울특별시장 ․ 구청장 및 서울시복지재단 대표이사 귀하

【 담당 공무원 작성용 】신청인 작성 금지
서울시 전입일
수급여부	□ 주거급여	□ 교육급여	□ 법정 차상위 확인
신청 제외대상	□ 생계/의료급여	□ 중복가입	□ 기타( )

【서식 2호】

『서울시 중증장애인 이룸통장』참여를 위한 개인정보 수집･이용･제공 동의서

본 기관은「개인정보 보호법」등 관련 법령상의 개인정보 보호 규정을 준수하며 신청자의 개인정보 보호에 최선을 다하고 있습니다. 서울시 중증장애인 이룸통장과 관련하여「서울특별시 장애인 자립생활 지원 조례」제4조 4항,「개인정보 보호법」 제15조(개인정보의 수집·이용), 제17조(개인정보의 제공), 제 18조(개인정보의 이용·제공 제한), 및 22조(동의를 받는 방법), 「사회보장기본법」 제37조, 「사회복지사업법 시행령」 제25조 2, 「지방보조금법」 제6조, 「국민기초생활보장법」 제23조 2, 「사회보장급여의 이용ㆍ제공 및 수급권자 발굴에 관한 법률」 제7조, 제19조을 근거로, 아래와 같이 개인정보를 수집․이용 및 제공하고자 합니다. 내용을 자세히 확인하신 후 동의 여부를 결정하여 주시기 바랍니다.

◆ 개인정보 수집･이용 내역

수집･이용 목적	수집･이용 항목	보유기간
이룸통장 참가자 선정, 이룸통장 사업 관련 서비스 제공, 사업 통계분석, 연구조사	개인정보 성명, 연락처, 대리인정보(성명, 관계, 연락처), 주소, 거주기간, 주거형태(본인, 가족), 가족사항, 세대구성, 신청인과의 관계, 가구원 성명, 소득 및 재산현황, 신용정보, 저축목적, 저축정보, 서비스 제공 내역, 상담 기록 등 민감정보 장애유형 고유식별정보 본인 및 가구원의 주민등록번호, 외국인식별번호	사업종료시 까지 (준영구)

※ 위의 개인정보 수집･이용에 대한 동의를 거부할 권리가 있습니다.  그러나 동의를 거부할 경우 이룸통장 참여 및 서비스 제공에 제한을 받을 수 있습니다.

☞ 위와 같이 개인정보를 수집･이용하는데 동의하십니까?

동의			비동의

☞ 위와 같이 민감정보를 수집･이용하는데 동의하십니까?

동의			비동의

☞ 위와 같이 고유식별정보를 수집･이용하는데 동의하십니까?

동의			비동의

◆ 개인정보 제3자 제공 안내

제공받는 자	제공 목적	제공 항목	보유기간
보건복지부, 사회보장정보원, 사례관리기관, 신한은행, 연구조사기관, 유사 자산형성사업 운영기관	이룸통장 사업 운영을 위한 제공 (참가자 선정, 서비스 제공, 사업 통계분석, 연구조사)	개인정보 성명, 연락처, 대리인정보(성명, 관계, 연락처), 주소, 거주기간, 주거형태(본인, 가족), 가족사항, 세대구성, 신청인과의 관계, 가구원 성명, 소득 및 재산현황, 신용정보, 저축목적, 저축정보, 서비스 제공 내역, 상담 기록 등 민감정보 장애유형 고유식별정보 본인 및 가구원의 주민등록번호, 외국인식별번호	사업종료시 까지 (준영구)

※ 위의 개인정보 제3자 제공에 대한 동의를 거부할 권리가 있습니다.  그러나 동의를 거부할 경우 이룸통장 참여 및 서비스 제공에 제한을 받을 수 있습니다.

☞ 위와 같이 개인정보를 제3자 제공하는데 동의하십니까?

동의			비동의

◆ 기타 고지사항 안내

주민등록번호 및 민감정보는 다음의 법령에 따라 수집·이용할 수 있음을 알려드립니다.

개인정보 처리 사유	개인정보 항목	수집 근거	보유기간
이룸통장 참여이력 관리(중복수급 방지)	신청자 본인의 주민등록번호, 가구원의 주민등록번호	개인정보보호법 제15조제1항제3호, 사회복지사업법 시행령 제25조2(민감정보 및 고유식별정보의 처리)	사업종료시 까지 (준영구)

상기와 같이 개인정보 수집·이용·제3자 제공 및 소득·재산조사에 동의하며,

‘서울시 중증장애인 이룸통장’ 가입을 신청합니다.

2024년       5 월        일

신청자     성명:                    (서명 또는 인)

(※ 신청자가 미성년자 등의 경우 필수)   법정대리인 성명:                    (서명 또는 인)

서울특별시장 ․ 구청장 및 서울시복지재단 대표이사 귀하

【서식 3호】

■ 사회보장급여 관련 공통서식에 관한 고시 [별지 제1호의4서식] <개정 2024.1.1>															(3쪽 중 1쪽)
사회보장급여 신청(변경)서
처리기간					별도안내
신청인	성명					주민등록번호 (외국인등록번호)					세대주와의 관계		전화번호
	주소	(실거주지 주소1): )											휴대전화
													전자우편
가족사항	세대주와의 관계		성 명			주민등록번호 (외국인등록번호 등)			동거여부 (미동거사유)		학력･재학여부 (학교명/학년반)	건강상태 (장애/질병)	취업상태			전화번호 (집/직장)
													직업	직장명
	본인
	부
	모
	배우자
	1. 배우자 관계2) ( [ ]법률혼 [ ]사실혼 [ ]사실상 이혼)
부 양 의 무 자6)	수급자와의 관계		성 명			주민등록번호 (외국인등록번호)			주 소				가구원수	전화번호
	본인
	부
	모
	배우자
급여 계좌	신청인과의 관계			성 명			금융기관명			계좌번호			비고(사유)7)
통지방법				[ ] 서면 [ ] 전자우편(E-mail) [ ] 문자메시지서비스(SMS) [ ] 기타 ( )
1) 주민등록상 주소와 실제 거주지의 주소가 다른 경우 실제 거주지의 주소 기재(주거급여 신청자 중 임차가구에 한함) 2),3) 해당자에 한함 4),5) 아동수당, 양육수당 신청대상에 한함 6) 부&모(기혼시 배우자) 조사 사업 해당자에 한함(부&모(기혼시 배우자) : ① 수급권자의 1촌의 직계혈족, ② 수급권자의 1촌의 직계혈족의 배우자, 다만 사망한 1촌의 직계혈족의 배우자는 제외) 7) 동일보장가구원의 계좌가 아닐 경우 사유를 반드시 기재하고, 디딤씨앗계좌(CDA) 또는 압류방지통장이 있는 경우에도 반드시 기재
210mm×297mm[백상지(80g/㎡) 또는 중질지(80g/㎡)]

(2 면)

보장구분

사회보장급여 내용

기초생활보장

[  ]생계급여   [  ]의료급여   [  ]주거급여([  ]자가 [  ]임차8) [  ]기타9))   [  ]교육급여

영유아

[  ]양육수당(대상자 이름 :         ), ([  ]가정양육수당 [  ]장애아동양육수당 [  ]농어촌양육수당)

[  ]종일제 아이돌봄서비스(대상자 이름 :        ), [  ]시간제 아이돌봄서비스(대상자 이름 :         )

아동수당

[  ]지급대상아동이름: ①                 ②                 ③

아동･청소년

[  ]초･중･고 학생

교육비 지원

① 방과후학교자유수강권 ② 급식(중식)비 ③ 고교학비지원

④ 교육정보화지원(PC, 인터넷통신비+유해차단서비스)

[PC 신청 여부 : [  ]신청 [  ]미신청]

[통신사  [  ]KT [  ]SK브로드밴드 [  ]LG U+ [  ]SK 텔레콤 [  ]기타(     )]

[인터넷 가입(예정)자 성명 :         , 주민번호 :                ]

* (필수) 본인 관련 정보를 정부, 지방자치단체 및 지정 기관(PC 설치업체, 인터넷통신회사)에 제공 동의[  ]

[  ]소년ㆍ소녀가정 보호비   [  ]청소년특별지원 ([  ]연장신청)

노 인

[  ]기초연금([  ]배우자 동시신청)

장 애 인

[  ]장애인연금([  ]배우자 동시신청 [  ]차상위 부가급여)   [  ]장애수당
[  ]장애아가족양육지원   [  ]장애아동수당   [  ]장애인자립자금 대여

한부모 가족

[  ]한부모 가족지원(급여지급, 증명서 발급) [  ]청소년 한부모 자립지원(급여지급, 증명서 발급)

기  타

[  ]차상위계층 확인   [  ]차상위 본인부담경감   [  ]차상위 자활급여
[  ]시설이용･입소   [  ]차상위 자산형성    [  ]타법 의료급여10) (             )

[  ]개발제한구역 거주민 생활비용보조   [  ]사회복지공동모금회 등 서비스 의뢰 및 연계

[  ]다문화가족 방문교육서비스  [ √ ] 서울시 중증장애인 이룸통장

복지대상자 요금 감면 (대행)신청

자격구분

[  ] 기초생활보장수급자 ([  ] 생계   [  ] 의료   [  ] 주거   [  ] 교육)
[  ] 차상위계층   [  ] 장애인   [  ] 한부모가족   [  ] 기초연금

감면

서비스

전체 신청

[  ] ※ 전체서비스 (대행)신청 시 체크

선택 신청

[  ] 전기요금

[  ] TV수신료 면제

[  ] 휴대전화요금

[  ] 지역난방요금

[  ] 도시가스요금

※ 아래항목 작성 시 신속･정확하게 요금감면대상 확인이 가능하며,
미 작성 및 부정확한 정보를 작성 시 감면서비스 (대행)신청이 제한될 수 있습니다.

∘ 전기 고객번호 :            ∘ 지역난방 열사용자번호 :            ∘ 이동통신사 [  ]KT  [  ]SK 텔레콤  [  ]LG 유플러스

∘ 도시가스 (사용계약자명 :                  사업자명 :                    고객번호 :                     )

가구원 추가 기재 (휴대전화 요금할인 신청시)

가족 사항

신청인과의 관계

성 명

주민등록번호

(외국인등록번호 등)

휴대전화 번호

이동통신사

[  ] KT  [  ] SK 텔레콤  [  ] LG 유플러스

[  ] KT  [  ] SK 텔레콤  [  ] LG 유플러스

[  ] KT  [  ] SK 텔레콤  [  ] LG 유플러스

개인정보 수집 및 활용 동의

확 인

(√ 체크)

1. 수집･이용에 관한 사항

□ 개인정보 활용 목적

동 신청서를 접수한 보장기관의 장이「사회보장급여의 이용ㆍ제공 및 수급권자 발굴에 관한 법률」제7조 및 제19조에 따라 지원대상자의 선정 및 확인조사 등을 위하여 개인정보를 활용하고자 합니다.

□ 활용할 개인정보와 동의요청 범위

인적사항 및 가족관계 확인에 관한 정보, 소득ㆍ재산ㆍ근로능력ㆍ취업상태에 관한 정보, 사회보장급여의 수혜이력에 관한 정보, 그밖에 수급권자를 선정하기 위하여 필요한 정보로서 주민등록전산정보ㆍ가족관계등록전산정보(기초생활보장은 본인, 배우자, 직계존ㆍ비속 및 그 배우자 정보, 영유아 및 한부모 가족은 본인, 배우자 및 직계비속 정보, 노인 및 장애인은 본인 및 배우자 정보), 금융ㆍ국세ㆍ지방세, 토지ㆍ건물ㆍ건강보험ㆍ국민연금ㆍ고용보험ㆍ산업재해보상보험ㆍ출입국ㆍ병무ㆍ보훈급여ㆍ교정 등 자료 또는 정보에 대하여 정기적으로 관계기관에 요청하거나 관련 정보통신망(행정정보공동이용 포함)을 통해 조회 및 적용하는 것에 대하여 동의합니다.

□ 개인정보 보유 및 파기

같은 법 제34조에 따라 5년간 보유하고(지원대상자 보호에 필요한 사회보장정보는 5년을 초과하여 보유할 수 있음), 그 기간이 경과하면 파기함을 고지합니다.

[   ]

유 의 사 항

확 인

(√ 체크)

1. ｢사회보장급여의 이용ㆍ제공 및 수급권자 발굴에 관한 법률｣ 및 관계 법률에 따라 허위 또는 기타 부정한 방법으로 급여를 받거나 타인으로 하여금 급여를 받게 한 경우, 급여 지급 사유가 소급하여 소멸한 경우 등에는 보장비용을 지급한 보장기관이 그 비용의 전부 또는 일부를 그 급여를 받은 자 또는 급여를 받게 한 자로부터 환수할 수 있으며, 해당 법률에서 정한 바에 따라 징역, 벌금, 구류 또는 과태료 등의 처분을 받을 수 있습니다.

[   ]

2. 사회보장급여의 제공여부 결정에 필요한 조사를 거부, 방해 또는 기피할 경우 관계 법률에 따라 신청이 각하되거나 결정이 취소되고, 급여가 정지 또는 중지되거나, 과태료 등이 부과될 수 있습니다.

3. 이 신청에 따라 사회보장급여를 제공받으면 거주지, 세대원, 소득･재산상태, 근로능력, 수급이력, 복수국적발생 등이 변동되었을 때 변동사유를 신고하지 않거나 허위로 신고한 경우 해당 급여는 환수될 수 있으며, 관계 법률에 따라 형사 처벌 또는 과태료 등의 처분을 받을 수 있습니다.

4. 사회보장급여 신청을 위해 작성･제출하신 서류는 반환되지 않습니다.

5. 「국민기초생활 보장법」 제8조의2 제1항 제3호, 같은 법 시행령 제5조의6 제2항 제3호에 따른 부양의무자 기준 미적용 요건이 향후 변경되는 경우(부양의무자 또는 그 가구원의 기초연금･장애인연금 수급권 소멸ㆍ상실 또는 지급 정지, 장애정도 하향조정 등)에는 같은 법에 따른 급여가 정지 또는 중지될 수 있으며, 부양의무자 조사를 위한 서류(‘금융정보등 제공동의서’ 등) 제출이 필요할 수 있습니다.

6. 요금감면 (대행)신청을 한 경우 관련한 결정 또는 서비스 제공에 대해서는 해당 기관에 직접 문의하시기 바랍니다.

※ TV 수신료 및 전기요금 : 한국전력공사, 휴대전화요금 : 이동통신사, 도시가스요금 : 도시가스사업자
지역난방비감면 : 지역난방공사

본인(대리신청인 포함)은 개인정보 활용 동의와 선택적 동의 및 유의사항에 대하여 담당공무원으로부터 안내받았음을 확인하며, 위와 같이 사회보장급여를 신청합니다.

년      월     일

신청인(대리 신청인)11) 성명 :               (서명 또는 인)

(배우자 동시신청 시) 배우자 :               (서명 또는 인)

특별자치시장･특별자치도지사･시장･군수･구청장 귀하

8) 민간･공공임차, 사용대차, 공동생활가정 거주자,

9) 가정위탁(입양대상), 보장시설, 타 법령 우선지원 주거시설, 공공운영 공동생활가정 등,

10) 「의료급여법」 제3조제1항제2호부터 제10호에 해당하여 의료급여를 받고자 하는 수급권자,

11) 가족, 친족(8촌이내의 혈족, 4촌이내의 인척), 사회복지담당공무원 및 기타 관계인(후견인) 등

【서식 4호】

■ 사회보장급여 관련 공통서식에 관한 고시 [별지 제1호의3서식] <개정 2022.9.5>

(앞쪽)

금융정보 등(금융ㆍ신용ㆍ보험정보) 제공 동의서

1. 지원대상자 가구 세대주 인적사항

관 계	성 명	주민등록번호 (외국인등록번호 등)
본인		-

2. 금융정보 등 제공 동의자(지원대상자 또는 부양의무자)

※ 유의사항 : 인감으로 동의할 경우 인감증명서 제출이 필요합니다. 동의자가 미성년자인 경우 친권자 등 보호자의 자필 한글정자 서명 또는 무인(인감 포함)으로 대신합니다.

세대주와의 관 계	동의자 성 명	주민등록번호 (외국인등록번호 등)	금융정보 등의 제공을 동의함1),2) (한글정자 서명 또는 무인․인감)	금융정보 등의 제공 사실을 동의자에게 통보하지 아니함에 동의함3) (한글정자 서명 또는 무인․인감)
본인 또는 보호자		-

1) 지원대상자 선정 및 확인조사, 맞춤형 급여 안내, 수급희망 이력관리에 필요한 금융재산조사를 위하여 금융기관 등이 지원대상자 또는 부양의무자의 금융정보 등을 보건복지부장관․국토교통부장관․교육부장관․여성가족부장관․특별자치시장·특별자치도지사․시장․군수․구청장․특별시교육감․광역시교육감․특별자치시교육감․도교육감․특별자치도교육감(관련법에 따른 위탁업무수행 기관장 포함, 이하 ‘보건복지부장관 등’ 이라 한다)에게 제공하는 것에 동의합니다.

2) 보건복지부장관 등이 별지 제1호서식 구비서류로 제출된 통장계좌번호의 진위 여부 확인을 요청하는 경우 금융기관 등이 계좌 명의자의 성명, 주민등록번호, 계좌번호를 제공하는 것에 동의합니다.

3) 금융기관이 금융정보등을 보건복지부장관 등에게 제공한 사실을 동의자에게 통보하지 아니하는 데에 동의합니다.(만일 동의하지 않으면, 금융기관 등이 금융정보 등의 제공사실을 정보제공 동의자 개인에게 우편으로 송부하게 됩니다. 단, 기초연금의 경우는 별첨서식「금융정보 등 제공 사실 통보요구서」를 추가로 제출하여야만 통보됩니다.)

3. 금융정보 등의 제공 범위, 대상 금융기관 등의 명칭 : 뒷면 참조

4. 금융정보 등의 제공 동의 유효기간 : 동의서 제출 후 신청 서비스 자격 결정 전(맞춤형 급여 안내, 수급희망 이력관리를 신청한 경우에는 그 신청서의 유효기간)까지, 자격 취득한 경우에는 자격상실 전까지

5. 정보제공 목적 : 「사회보장급여의 이용·제공 및 수급권자 발굴에 관한 법률」,「국민기초생활 보장법」,「기초연금법」,「장애인연금법」,「긴급복지지원법」,「청소년복지 지원법」,「한부모가족지원법」,「장애인복지법」,「개발제한구역의 지정 및 관리에 관한 특별조치법」,「아이돌봄 지원법」,「장애아동 복지지원법」,「초·중등교육법」,「의료급여법」,「주거급여법」에 따른 복지대상자 선정․확인조사 지원, 맞춤형 급여 안내 및 수급희망 이력관리를 위한 수급가능성 확인, 별지 제1호 서식 구비서류로 제출된 통장계좌번호의 진위 여부 확인

년 월 일

금융기관장ㆍ신용정보집중기관장 귀하

210mm×297mm[백상지(80g/㎡) 또는 중질지(80g/㎡)]

(뒤쪽)

금융기관 등의 명칭

1. ｢금융실명거래 및 비밀보장에 관한 법률｣ 제2조제1호에 따른 금융회사 등

1)「은행법」에 따른 은행

2)「중소기업은행법」에 따른 중소기업은행

3)「한국산업은행법」에 따른 한국산업은행

4)「한국수출입은행법」에 따른 한국수출입은행

5)「한국은행법」에 따른 한국은행

6)「자본시장과 금융투자업에 관한 법률」에 따른 투자매매업자·투자중개업자·집합투자업자·신탁업자·증권금융회사· 종합금융회사 및 명의개서대행회사

7)「상호저축은행법」에 따른 상호저축은행 및 상호저축은행중앙회

8)「농업협동조합법」에 따른 조합과 그 중앙회 및 농협은행

9)「수산업협동조합법」에 따른 조합 및 중앙회

10)「신용협동조합법」에 따른 신용협동조합 및 신용협동조합중앙회

11)「새마을금고법」에 따른 금고 및 중앙회

12)「보험업법」에 따른 보험회사

13)「우체국예금·보험에 관한 법률」에 따른 체신관서

14) ｢금융실명거래 및 비밀보장에 관한 법률｣ 시행령 제2조에 따른 기관

2. ｢신용정보의 이용 및 보호에 관한 법률｣ 제25조에 따른 신용정보집중기관: 전국은행연합회 등

금융정보 등의 범위

1. 금융정보

1) 보통예금, 저축예금, 자유저축예금, 외화예금 등 요구불 예금 : 3개월 이내 평균 잔액, 3개월 입금액 총액*

* 기초생활보장제도만 해당

2) 정기예금, 정기적금, 정기저축 등 저축성예금 : 예금의 잔액 또는 총 납입액

3) 주식, 수익증권, 출자금, 출자지분, 부동산(연금)신탁 : 최종 시세가액

4) 채권, 어음, 수표, 채무증서, 신주인수권증서, 양도성예금증서 : 액면가액

5) 연금저축 : 정기적으로 지급된 금액 또는 최종 잔액

6) 1)부터 5)까지에 해당하는 금융재산에서 발생하는 이자, 배당 또는 할인액

2. 신용정보

1) 대출 현황 및 연체 내용

2) 신용카드 미결제 금액

3. 보험정보

1) 보험증권 : 해약할 경우 지급받게 될 환급금 또는 최근 1년 이내에 지급된 보험금

2) 연금보험 : 해약할 경우 지급받게 될 환급금 또는 정기적으로 지급되는 금액

유 의 사 항

○ 지원대상자 또는 부양의무자가 이 동의서 제출을 2회 이상 거부ㆍ기피할 경우 ｢국민기초생활 보장법｣ 제22조제8항,「기초연금법」제11조제4항,「장애인연금법」제9조제8항, 「의료급여법」제3조의3제3항,「주거급여법」제14조,「아이돌봄지원법」제24조제3항,「한부모가족지원법」제12조의4에 따라 사회보장급여 신청이 각하될 수 있습니다.

○ 이 동의서는 「사회보장급여의 이용·제공 및 수급권자 발굴에 관한 법률」제5조, ｢국민기초생활 보장법｣ 제21조, 「기초연금법」제10조, 「장애인연금법」제8조 및「한부모가족지원법」제11조,「장애인복지법」제50조의2, 「초·중등교육법」제60조의5,「의료급여법」제3조의3제2항,「주거급여법」제9조에 따라 사회보장급여를 신청할 때 한 번만 제출하면 됩니다.

향후 「사회보장급여의 이용·제공 및 수급권자 발굴에 관한 법률」제19조 및 ｢국민기초생활 보장법｣ 제23조 및「기초연금법」제11조제2항,「장애인연금법」제11조, 「의료급여법」제3조의3제3항, 「주거급여법」제11조에 따른 확인조사의 경우에는 동의서를 추가로 제출하지 아니하여도 보건복지부장관 등이 금융정보 등의 제공을 요청할 수 있습니다.

○ ｢사회보장급여의 이용·제공 및 수급권자 발굴에 관한 법률｣ 제22조의2에 따라 맞춤형 급여 안내를 위한 금융정보 등의 제공 동의서를 한 번만 제출하면, 이후 주기적인 맞춤형 급여 안내를 위한 금융재산조사의 경우에는 동의서를 추가로 제출하지 아니하여도 보건복지부장관 등이 금융정보 등의 제공을 요청할 수 있습니다. 맞춤형 급여 안내 신청인과 가구원의 금융정보 등 제공 동의서 제출 여부에 따라 수급가능성을 확인하여 안내하는 사업의 정확도가 달라질 수 있습니다.

○ 동의자(지원대상자 또는 부양의무자)의 금융정보 등은 ｢사회보장급여의 이용·제공 및 수급권자 발굴에 관한 법률｣  제29조제8항 및 제49조, ｢국민기초생활 보장법｣ 제22조제6항 및 제23조의2제6항, ｢기초연금법｣ 제12조제6항,「긴급복지지원법」제13조제7항 및 「장애인연금법」 제9조 제6항 및 제12조제6항,「한부모가족지원법」 제12조의3, ｢장애인복지법｣ 제50조의3제6항,「장애아동 복지지원법」제15조제6항, 「의료급여법」제3조의3제3항, 「초·중등교육법」제60조의6, 「주거급여법」제15조제6항에 따라 대상자 선정·확인조사, 맞춤형 급여 안내, 수급희망 이력관리, 급여 지급계좌 유효성 확인을 위한 금융재산 등의 조사 목적 외에 다른 용도로 사용하거나 다른 사람 또는 기관에 제공되지 아니하며, 이를 위반한 경우에는「사회보장급여의 이용·제공 및 수급권자 발굴에 관한 법률」제54조 또는 해당 법률의 벌칙규정을 적용하여 처벌받을 수 있습니다.

【서식 5호】

<해당자에 한함>
가족관계 해체 및 부양거부･기피 사유서
신청자 인적사항	성 명			주민등록번호
	주 소			연 락 처
부양 의무자 인적사항	성 명		주민등록번호		신청자와의 관계
	주 소			연 락 처
사 실 확 인 내 용
□ 가족관계해체 시점 : □ 가족관계해체 사유 : □ 신청인의 현재생활상태 :
부양기피 사유가 타당하지 않을 경우, 심의위원회 심의･의결을 거쳐 서울시 중증장애인 이룸통장사업 참여가 제한되는 것에 동의하십니까 ? 예( )
향후, 상기신고사실이 허위, 거짓으로 확인되었을 경우 어떠한 처분(통장사업 탈락, 매칭비용 환수)등도 감수할 것을 확인합니다. 년 월 일 성명 (서명 또는 인) 서울특별시장 ․ 구청장 귀하

【서식 6호】

『서울시 중증장애인 이룸통장』 신규가입 신청접수 위임장

위임하는 사람(가입신청자 본인)
이 름		(서명 또는 날인)
주민등록번호
주 소

본인은 아래의 사람을 대리인으로 정하고,

□서울시 중증장애인 이룸통장□ 신규가입 신청접수와 관련된 권한을 위임합니다.

2024.     .     .

위임받은 사람(접수 대리인)
이 름		(서명 또는 날인)
생 년 월 일
가입신청자와의 관계	사업참가자의
주 소
연 락 처

※ 위임받은 사람의 준비물 :

- 위임하는 사람(가입신청자)의 ① 신분증, ② 서명 또는 날인된 위임장(본 양식)

- 위임받은 사람(접수 대리인)의 ③ 신분증

서울특별시 귀중