위 임 장
수임임		성명
		주소
위의 사람을 본인의 대리인으로 정하여 [ ]에서 공증인법 제56조의 2(어음ㆍ수표의 공증 등)에 의한 다음 어음의 금원지급을 연체할 경우에는 즉시 강제집행을 받아도 이의 없다는 취지내용의 공정증서 작성 촉탁에 관한 일체의 권한을 위임합니다.
액 면			금 원정
발 행 일				발 행 지
지급기일				발 행 인
양 도 일				수 취 인
지 급 지				양 도 인
지급장소				양 수 인
년 월 일
위임인	성명		(인감)
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