붙임 2		보성군 민생600 보성사랑지원금 신청서 및 위임장

보성군 민생600 보성사랑지원금 신청서(상품권)
신청인	성명				주민등록번호 (외국인등록번호)		세대주와의 관계			휴대전화 (유선)
	주소									수 령 액
										수령인원
세대주	성명				주민등록번호 (외국인등록번호)		세대원수			휴대전화 (유선)
	주소
지급방법	유형			지역사랑상품권(지류)
				[ √ ]
	수령처			마을 방문지급				읍면사무소 방문 신청
				[ ]				[ ]
개인정보 수집 및 활용 (필수)												확 인
□ 개인정보 수집·이용 ① 개인정보의 수집·이용 목적: 보성군 민생600 보성사랑지원금 지급 및 확인 ② 수집하려는 개인정보의 항목: 성명, 주소, 휴대폰 번호, 주민등록번호 ③ 개인정보의 보유 및 이용 기간: 서비스 종료일부터 5년 ※ 위의 개인정보 수집‧이용에 대한 동의를 거부할 수 있으며, 동의 거부 시 보성군 민생600 보성사랑지원금을 신청하실 수 없습니다. □ 개인정보 제3자 제공 ① 개인정보를 제공받는 자: 동사업 위탁기관 ② 개인정보의 수집·이용 목적: 민생600 보성사랑지원금 지급 및 확인, 안내, 상담 등 ③ 수집하려는 개인정보의 항목: 성명, 주소, 휴대폰 번호, 생년월일 ④ 개인정보의 보유 및 이용 기간 : 서비스 종료일부터 5년 ※ 위의 개인정보 제3자 제공에 대한 동의를 거부할 권리가 있으며, 거부 시 보성군 민생600 보성사랑지원금 지원금을 수령하실 수 없습니다.												[ ]
유 의 사 항 (필수)												확 인
1. ｢보조금 관리에 관한 법률｣에 따라 허위 또는 기타 부정한 방법으로 보성군 민생600 보성사랑지원금을 받거나 타인으로 하여금 민생600 보성사랑지원금을 받게 한 경우, 민생600 보성사랑지원금지급 사유가 소급하여 소멸한 경우 등에는 지원금을 지급한 기관이 그 비용의 전부 또는 일부를 그 지원금을 받은 자 또는 지원금을 받게 한 자로부터 환수할 수 있으며, 해당 법률에서 정한 바에 따라 징역, 벌금, 구류 또는 과태료 등의 처분을 받을 수 있습니다. 2. 민생600 보성사랑지원금신청을 위해 작성･제출하신 서류는 반환되지 않습니다. 3.다른 사람의 명의 도용 등 허위로 위임장을 작성하여 신청할 경우 「형법」 제231조와 제232조에 따라 사문서 위조ㆍ변조죄로 5년 이하의 징역 또는 1천만원 이하의 벌금에 처하게 됩니다. 4. 민생600 보성사랑지원금은 보성군 지역경제활성화를 위해 보성군에서만 사용이 가능합니다.												[ ]
본인(대리신청인 포함)은 개인정보 활용 및 유의사항에 대하여 접수기관으로부터 안내받았음을 확인하며, 위와 같이 보성군 민생600 보성사랑지원금을 신청합니다. 년 월 일 신청인(대리신청인) 성명 : (서명 또는 인) 보성군수 귀하
구비서류			1. 신분증 (주민등록증, 운전면허증, 여권, 장애인증 등) 2. 세대주 신분증, 위임장

위 임 장
위임하는 사람 (세대주)	이름	생년월일
	주소	전화번호
위임받는 사람 (세대원)	이름 (서명 또는 인)	생년월일
	위임하는 사람과의 관계	전화번호
	주소
민원내용	민생600 보성사랑지원금 수령
위 위임하는 사람은 위 위임받는 사람에게 위 민원내용에 관한 모든 권리와 의무를 위임합니다. 년 월 일 위임하는 사람(세대주) (서명 또는 인)
유의사항
1. 위임하는 사람 신분증과 위임받는 사람의 신분증(주민등록증, 여권, 운전면허증 등)을 제시해야 합니다. 2. 다른 사람의 인장 도용 등 허위로 위임장을 작성하여 신청할 경우에는 「형법」 제231조와 제232조에 따라 사문서 위조ㆍ변조죄로 5년 이하의 징역 또는 1천만원 이하의 벌금에 처하게 됩니다.