■ 냉동난자 사용 보조생식술 지원 [서식 제1호] <신설 2024. 4. 1.>
냉동난자 사용 보조생식술 지원 신청서
※ 색상이 어두운 난은 신청인이 작성하지 않으며, [ ]에는 해당되는 곳에 √표를 합니다.	(앞면)
접수번호		접수일		처리기간	30일
신청인	성명	주민등록번호 또는 외국인등록번호
주소
전화번호
배우자	성명	주민등록번호 또는 외국인등록번호
주소
전화번호
사용할 동결보존 중인 난자	배아생성의료기관명
사용할 난자 수(개)	동결보존 동의서 관리번호
「모자보건법」 제11조제2항제4호에 따른 지원을 위해 위와 같이 신청합니다.
20 년 월 일
신청인	(서명 또는 인)
배우자	(서명 또는 인)
세종특별자치시보건소장 귀하
첨부서류	1. 개인정보 제공동의서 1부 2. 부부 관계를 증명할 수 있는 주민등록등본 또는 가족관계증명서 1부 3. 신청인과 배우자의 건강보험증 사본 또는 건강보험자격확인서 각 1부 4. 1년 이상 사실상 혼인관계를 증명할 수 있는 공문서 1부(사실혼의 경우) * 주민등록등본으로 확인할 수 있는 경우 생략 가능, 해당 공문서가 없는 경우 사실혼 확인보증서를 제출 5. 당사자 중 1인이 외국인인 경우, 신청일 기준 외국인 등록사실증명, 국내거소신고사실증명 중 1부. * 위 서류 외에 1년 이상 체류를 추가로 증빙하려는 경우 출입국기록증명서를 추가 제출할 수 있음 6. 난자 동결보존 동의서 사본 각 1부 7. 난자 냉동·해동방법을 적은 동결보존 생식세포 소견서 각 1부
유의사항
1. 허위 기재 시 지원대상에서 제외되며, 지급된 지원 비용은 환수 조치됩니다. 2. 정부지원 시술결과(출생아 포함)에 대해 보건소에서 확인 질문이 있을 경우 성실히 응답하여야 합니다. 3. 첨부서류 2~3의 경우, ｢전자정부법｣에 따라 행정정보의 공동이용을 통한 확인에 동의할 경우에는 제출을 생략할 수 있습니다. 4. 보건복지부와 관할 지방자치단체는 시술 관련 개인정보를 통계 등 정책과 관련해서만 활용할 것임을 알려드립니다.
210mm×297mm[백상지(80g/㎡) 또는 중질지(80g/㎡)]