【서식 2호】

모다드림 청년통장 참가신청서

빈칸에 기입하거나, □에 √표 하세요

아래 칸을 충실히 작성해 주시기 바라며 공란이 있을 경우 불이익이 생길 수 있습니다.

※ 문의 : 경남투자경제진흥원 230-2825 / 접수처 : 모다드림 청년통장 누리집

Ⅰ. 기본정보
신 청 자 기 본 인적사항	성 명					주민등록번호				-
	주 소	도로명주소 기재
	연 락 처	휴대전화						전자우편
	비상연락망	관 계			성 명						연락처
	학 력	□ 중졸이하 □ 고졸 □ 대학교(재학, 휴학) □ 대졸 □ 대학원 이상
	결혼상태	□ 미혼 □ 기혼 □ 이혼 □ 사별 □ 기타
	경상남도 거주기간 (공고일 기준)	경상남도 최종 전입일자 : 년 월 일 ※ (예시) 창원 전입 : 2015.1.1. 김해 전입 : 2022.1.1. → 경남 전입 : 2015.1.1.
		□ 1개월 미만 □ 1개월 이상 ~ 3년 미만 □ 3년 이상 ~ 5년 미만 □ 5년 이상
가족상황 (본인제외)	관 계	성 명		생년월일					장애유형(정도) ※ 해당자만 작성			동거여부 (○, ×)
	※ 신청자의 주민등록등본을 기준으로 작성 (배우자, 부모, 자녀, 미성년 형제·자매만 작성, 친인척 등 동거인 작성하지 않음)

근로상황

근로형태

□ 상용직(정규직)   □ 상용직(무기계약직)  □ 기타

재직기간

(현근무처)

고용보험 최종 취득일 :     년   월   일(현 직장)(재직기간 자동산정)

□ 1개월 미만  □ 1개월 이상 ~ 2년 미만  □ 2년 이상 ~ 3년 미만

□ 3년 이상

근 무 처

도로명주소 기재

(근무처명)                        (근무처연락처)

Ⅱ. 적립계획 및 사용계획

신청동기

모다드림 청년통장을 신청하게 된 동기에 대해 작성해주세요

저 축 액

마련계획

(근로계획)

모다드림 청년통장에 저축할 금액을 어떻게 마련할 계획인지 작성해주세요

저축목적

□ 주거비  □ 창업·운영자금  □ 교육비  □ 결혼자금  □ 대출상환(학자금 등) □ 기타

만 기 후

저 축 액

사용계획

모다드림 청년통장 만기 후 적립금 사용계획을 간략히 작성해주세요

Ⅲ. 신청경로

신청경로

□ TV·라디오 등 언론매체   □ 인터넷   □ SNS   □ 홍보물   □ 지인소개

□ 기타(                      )

1. 위 기재사항 및 제출서류에 허위가 있는 경우 선정이 취소될 수 있으며, 제출서류는

일체 반환하지 않습니다.

2. 본인은 모다드림 청년통장 업무처리와 관련하여 「전자정부법」제38조제1항에 따른

행정정보의 공동이용을 통하여 담당공무원이 본인 및 가족의 인적사항, 소득, 재산 등의

확인을 위하여 신청 및 사업기간 중 정보조회를 하는 데 동의합니다.

3. 신청조사와 별도로 가입기간 중 실시하는 확인조사를 통해 기준 부적합 시 중도

해지하는 것에 동의합니다.

위와 같이 모다드림 청년통장 참가를 신청합니다.

2025.    .      .

신청자 성명          (서명)

경상남도지사,     (      )시장·군수,    (재)경상남도투자경제진흥원장 귀하