[별지 서식]

장애인가정 출산지원금 신청서(□본인, □배우자)
신청인	성 명				생년월일
	주 소
	전화번호				장애유형 및 장애정도
	지원대상자와의 관계
신생아	성 명				출 생 일
대상자 (*신청인과 동일할 경우 기재 안함)	성 명				생년월일
	주 소
	전화번호				장애유형 및 장애정도
지급계좌	금융기관명				예 금 주
	계좌번호
「서울특별시 용산구 장애인가정 출산지원금 지급에 관한 조례 제5조」에 따라 장애인가정 출산지원금을 위와 같이 신청합니다. 년 월 일 신청인: (서명 또는 인) 서울특별시 용산구청장 귀하
※ 동 복지담당자 기재란
장애유형 및 장애정도				용산구 거주기간
확인자 동 직급 성명 (인)
구비서류	1. 출생증명서 또는 출생 사실이 기재된 주민등록등본 1부 2. 통장 사본 1부