사 고 보 고 서

어린이집명 (유형)	( ) *전담지정종류 포함					인가일		최초: 년 월 일 변경: 년 월 일
주 소						연락처
어린이집현황	정원( )명, 현원( )명, 보육교직원( )명
반별 현황	0세반( )명 1세반( )명 2세반( )명 3세반( )명 4세반( )명 5세반( )명 시간제( )명 방과후( )명 야간연장( )명 24시간( )명
사고아동명			성별		남 여				생년월일	년 월 일
사고일자	년 월 일		목격자명						사고시간	오전/오후
사고 당시 원장 및 담임교사 근무상황
부모연락사항
연락시간	오전/오후			119신고여부			□안함 □신고함(오전/오후 시)
사고발생 장소	□ 수송중 □ 견학중 □ 실외놀이장 □ 실내놀이실 □ 화장실 □ 복도 □ 주방 □ 대근육활동실(유희실) □ 교사실 □ 식당 □ 계단 □기타( )
사고당시 활동내용	□ 목욕 및 배변시간 □ 교실활동 □ 계단오르내리기 □ 실내자유놀이 □ 점심/간식/수유시간 □ 실외자유놀이 □ 계획된 실외놀이 □ 놀이시설 설비 □ 물놀이 □ 견학 □ 낮잠 □ 기타( )
상해를 입은 시설 설비	□ 오르기시설 □ 평균대 □ 크롤(기어나가는 시설) □ 장애설비 □ 현관문/교실문 □ 실외고정물 □ 회전대 □ 놀이집 □ 시소 □ 미끄럼틀 □ 그네 □ 바퀴달린 탈 것 □ 바퀴달린 장난감 □ 잘 모르겠음 □기타( )
상해의 유형	□ 화상 □ 쇼크/질식 □ 추락/강타 □ 물체에 끼임 □ 찢어짐 □ 뼈가 부러지거나 탈구 □ 압박, 눌림 □ 베임 □ 찰과상(벗겨짐) □ 삠 □ 물림 □ 찔림 □ 식중독 □ 기타 중독 □ 호흡곤란 □ 기타( )

상해를 입은 다른 아동이 있는가 ?					□ 예 □ 아니오
사고원인		□ 바닥으로 떨어짐: 떨어진 높이 약 m 바닥의 형태: □ 뛰거나 발을 헛디뎌 넘어짐 □ 다른 유아에게 물림 □ 다른 유아에게 맞거나 밀림 □ 바퀴달린 탈것(인라인 스케이트 등) □ 물체에의해 다침 □ 음식물에 의한 질식 □ 곤충에 물리거나 쏘임 □ 동물에게 물림 □ 열, 추위에 노출 □ 기타( )
다친 부위 (좌, 우 표시)		□ 머리 □ 눈(좌,우) □ 귀(좌,우) □ 코 □ 입 □ 목 □ 가슴 □ 등 □ 엉덩이(좌,우) □ 생식기 □ 팔(좌,우) □ 손(좌,우) □ 다리(좌,우) □ 발(좌,우)
사고 관련 특이사항
보육기관에서 행해진 응급처치(상술 예: 압박붕대, 세척, 붕대, 위로 등)
상해･배상보험 가입 현황
□ 상해 □ 배상 □ 기타( ) 보험금 최고한도 인당( )만원 건당( )만원
응급처치자				의료기관 진료여부		□ 안함 □ 함
의료기관 진료를 한 경우	□ 외래 진료를 받음(예: 진료실, 응급실) □ 입원( 시간/일)
기타 사후처리 상황 (경찰조사, 피해합의 등)
사고아동 보호(치료)를 위한 추후 계획
재발방지를 위한 조치사항
직원 서명	(인) 날짜: . . 오전/오후
부모 서명	(인) 날짜: . . 오전/오후