붙임 1

강남구 24시간 여성안심망 사업 신청서

1. 참여신청 사업

신청사업명	강남구 24시간 여성안심망 사업	접수번호	기재 불필요

2. 신청인

성 명			주민등록번호		-
주 소
연 락 처	전화번호			휴대전화번호
	e-mail주소

3. 참여자 선발 시 가점부여 대상

가점대상	해당여부	가점대상	해당여부
장애인		취업지원대상자 (국가유공자 등)
여성세대주		결혼이주자
북한이탈주민		부양 가족수	명

4. 여성안심망 관련 자격증 및 경력

자격증	자격증 명	자격증 번호	자격취득일
경 력	근무처명	근무기간	담당업무

신청인 본인은 위와 같이‘2023년 24시간 여성안심망 사업'에 참여하고자 신청서를 제출하며, 참여배제자에 해당하지 않고, 기재내용이 사실과 다름없음을 확인합니다. 만약, 신청인이 기재한 내용이 사실과 다르거나, 선정된 이후에도 참여배제자에 해당하는 경우에는 참여자로 계약해지가 될 수 있음에 동의합니다.

2023년   월   일    신청인 성명            (인 또는 서명)

강남구청장 귀하

붙임 2

자 기 소 개 서 (안)

작성자 :

자기소개
경력 소개
지원동기
전망 및 포부

※ 4가지 사항을 기재해 주시기 바라며, 분량에 따라 칸을 조절해서 작성하시기 바랍니다.

자기소개서는 1장 이내 작성해 주십시오.

※ 본 양식은 참고서식이며, 각 자치구에서 작성항목을 달리할 수 있음

붙임 3

개인정보 수집‧이용․제공에 관한 동의서

서울시 여성안심망 사업 참여와 관련하여 개인정보를 수집·이용 및 제3자 제공이 필요하여「개인정보보호법」제15조, 제17조, 제24조에 따라 신청인 및 가족의 개인정보 동의를 구합니다.

1. 개인정보 수집‧이용에 대한 동의

개인정보의 수집․이용목적	① 사업 참여자 선발심사에 필요한 재산, 소득, 자격, 참여배제 사유 조회 ② 근로계약 관계 관리, 급여지급, 참여자 교육, 취업․창업 지원, 참여자 관리 ③ 참여자 만족도 조사 및 사업종료 후 취업현황 조사
수집항목	① 인적사항 : 성명, 전화번호(자택, 휴대폰), 이메일, 주소, 가족관계, 세대주 여부 ② 선발심사 : 건강보험료, 건강보험증, 공공일자리 사업 참여경력, 국민기초생활수급사항, 연금수령액
보유 및 이용기간	사업 종료일로부터 5년(회계서류 보존, 사용(경력)증명서 발급)
동의 거부권 및 거부에 따른 불이익	귀하는 개인정보를 수집․이용에 대한 동의를 거부할 수 있습니다. 다만 동의가 없을 경우 신청자격을 확인할 수 없어 사업에 참여할 수 없습니다.
개인정보 수집․이용에 동의함 □ 개인정보 수집․이용에 동의하지 않음 □

2. 고유식별정보 처리에 대한 동의

고유식별정보	주민등록번호
수집․ 이용목적	① 사업 참여자 선발심사에 필요한 재산, 소득, 자격, 참여배제 사유 조회 ② 참여자 관리, 「고용정책기본법」에 따른 정보전산망 운영 ③ 참여자 만족도 조사 및 사업종료 후 취업현황 조사
보유 및 이용기간	사업 종료일로부터 10년(회계서류 보존, 사용(경력)증명서 발급) ※ 보유기간 종료 시 재생이 불가능한 방법으로 즉시 파기함.
동의 거부권 및 거부에 따른 불이익	귀하는 개인정보를 수집․이용에 대한 동의를 거부할 수 있습니다. 다만 동의가 없을 경우 신청자격을 확인할 수 없어 사업에 참여할 수 없습니다.
개인정보 수집․이용에 동의함 □ 개인정보 수집․이용에 동의하지 않음 □

3. 개인정보의 제3자 제공에 대한 동의

제공받는 자	서울시, 고용노동부, 자치구, 행정안전부, 국민건강보험공단, 연금관리공단, 취업 및 만족도 조사, 교육 및 취창업 지원 용역수행기관
제3자 제공정보 항목	① 행정안전부부, 국민건강보험공단, 연금관리공단 제공 : 성명, 주민등록번호 ② 고용노동부 제공 : 성명, 주민등록번호, 주소, 근무기간 ③ 사업수행기관 : 재산보유액, 재정지원일자리 사업 참여경력 ④ 만족도 조사, 사업종료 후 취업현황 조사, 교육‧취창업 지원 수행기관 : 성명, 핸드폰번호, 이메일
제3자 제공목적	참여자 선발심사에 필요한 재산, 소득, 자격 등 조회 및 그 결과 통보 고용정책기본법 제13조의2에 따른 정보전산망 운영,교육 및 취·창업 지원
제공받는 자의 보유 및 이용기간	고용노동부제공 정보 : 사업 종료일로부터 10년 기타기관 : 제공일로부터 3년 이내
동의 거부권 및 거부에 따른 불이익	귀하는 개인정보를 수집․이용에 대한 동의를 거부할 수 있습니다. 다만 동의가 없을 경우 신청자격을 확인할 수 없어 사업에 참여할 수 없습니다.
개인정보 수집․이용에 동의함 □ 개인정보 수집․이용에 동의하지 않음 □

4. 행정정보 공동이용 사전동의서

① 본인은 서울시 여성안심망 사업 참여자 선발 및 관리를 위하여 필요한 구비서류를「전자정부법」제36조에 따른 행정정보의 공동이용을 통해 이용기관의 업무처리담당자가 전자적으로 본인의 구비서류를 확인하는 것에 동의합니다. (동의하지 아니하는 경우 서류로 대신 제출할 수 있음)

② 대상정보 : 주민등록표, 가족관계등록전산정보, 건강보험자격확인서, 국민기초생활수급자 증명서, 장애인 증명서, 국가유공자 확인원, 취업지원대상 증명서

2023.      .        .

동의인   ※ 배우자 및 부친, 모친의 동의는 주민등록등본 상 함께 거주하는 경우만 서명 필요

신청인과 관계	성 명	주민등록번호	서 명
본 인
배우자
부 친
모 친

강남구청장 귀하

붙임 4

결격사유 확인서

본인은 다음 각 호에 해당하는 결격사유가 없음을 확인·제출하며, 아래 기재사항이 전부 또는 일부가 거짓으로 밝여질 경 합격의 취소 및 근로계약 해지 등 어떠한 불이익 처분에도 이의를 제기하지 않겠습니다.

확 인 사 항	해당	미해당
1. 미성년자 및 피성년후견인
2. 금고 이상의 실형을 선고받고 그 집행이 종료(집행이 종료된 것으로 보는 경우를 포함한다)되거나 집행이 면제된 날부터 5년이 지나지 아니한 자
3. 금고 이상의 형의 집행유예 또는 선고유예를 받고 그 유예기간 중에 있는 자
4. 「성폭력범죄의 처벌 등에 관한 특례법」 제2조제1항에 따른 성폭력범죄 또는 「아동ㆍ청소년의 성보호에 관한 법률」 제2조제2호에 따른 아동ㆍ청소년대상 성범죄로 형을 선고받고 그 집행이 종료(집행이 종료된 것으로 보는 경우를 포함한다)된 날 또는 집행이 유예ㆍ면제된 날부터 10년이 지나지 아니한 자
5. 「청소년 보호법」 제2조제5호가목1)ㆍ2)ㆍ3)ㆍ7)ㆍ8)ㆍ9)에 해당하는 청소년 출입ㆍ고용금지업소에 종사하는 자
6. 모집공고일 현재 취업중인 자 (단, 여성안심망 참여 중인 자는 미해당에 체크)
7. 대학 또는 대학원에 재학·휴학 중인 자 (단, 대학교(원) 수료생, 졸업예정자, 졸업유예자, 방송통신대학‧사이버대학․야간대학(원) 재학생은 미해당에 체크)
8. 신청서, 정보제공 동의서 등 신청 구비서류를 제출하지 않은 자
9. 서울시에 주민등록 등재가 되어 있지 않은 외국인
10. 사업자등록증이 있는 자

20  년    월    일

지원자                      (서명)

강남구청장 귀하

붙임 8(선택사항)

사업자등록증 관련 사실 확인서
신청인 인적사항	성명		생년월일
	주소
사업자 등록내역	상호명		사업자등록 번호
	소재지
	개업년월일		사업의 종류	업태:
	등록년월일			종목:
확인내용	부동산 임대업인 경우	사무실 설치여부	□ 설치 □ 미설치
		직원 고용여부	□ 고용 □ 미고용
			고용인원	명
	일반사업장 휴·폐업인 경우	□ 휴업	휴업기간	년 월 일부터 년 월 일까지 ※ 채용공고일(공고가 게시일) 기준 휴·폐업상태임을 증명한 경우에 한해 인정
		□ 폐업	폐업일자	년 월 일 ※ 채용공고일(공고가 게시일) 기준 휴·폐업상태임을 증명한 경우에 한해 인정
상기 본인은 여성안심망 사업에 참여를 신청하면서 위 사항에 대하여 사실과 다름이 없음을 확인하고, 만약 위 내용이 전부 또는 일부가 거짓으로 밝혀질 경우 합격의 취소 및 근로계약 해지 등의 조치에 이의를 제기하지 않겠습니다. 년 월 일 신청인 (서명 또는 인)
※ 증빙서류: 1. 사업장등록증 사본 1부. 2. (일반사업장 휴·폐업의 경우) 휴·폐업 증명원 3. (부동산 임대업의 경우)근로자 고용관련 고용보험 가입이력(피보험자 여부) 조회 자료