[붙임 1]  조기폐차 신청 시 제출 (소유자(신청인) → 한국자동차환경협회)

조기폐차 보조금 지급대상 확인 신청서										처리기간
										10일
소유자		①성 명(법인명) (공동명의자 모두 기재)			②생년월일 (공동명의자는 명의자 모두의 생년월일 기재)
		※ 법인일 경우 ‘대표자’ 정보 필수 기재(지급대상확인서 전자고지 발급시 필요) □ 성명 : □ 휴대전화 : □ 생년월일 : _______________ - ___ ****** (주민번호 뒷자리 첫 번째까지 기재)
		③주소(사용본거지)
		④휴대전화(차주 본인)			⑤FAX
대 상 자동차 및 지게차 또는 굴착기		⑥차량번호			⑦차대번호
		⑧□ 자동차 □ 건설기계	□ 연식( )년 □ 배기량( )CC
			정원(승합)	명	규격(건설기계 해당) ( )
			중량(화물)	□적재중량( )톤 □총중량( )톤
		⑨차명(건설기계명)			⑩형식
		⑪배출가스 등급	등급		⑫사용 연료
운행 상태		⑬정기･종합 검사 일자			⑭검사 기관
환경개선부담금 대상 여부			□ 자동차		□ 해당 □ 미해당 ※ 해당 차량은 환경개선부담금 수시분(폐차입고일 전일까지 발생) 납부를 완료하고 납부 증명서를 보조금 지급 청구서 제출시 반드시 첨부하여야 함
선폐차(대상자 선정 前 조기폐차 우선 이행 신청) 여부 확인 □ 해당 □ 미해당			□ 조기폐차 보조금은 추후 예산확보 후 수령하더라도 폐차 절차를 즉시 진행하기를 원하는 경우에만 신청 ※ 당해연도 예산 소진 시에는 다음연도에 보조금을 수령 할 수 있음 ※ 선폐차 신청자는 접수확인증(별지6호) 발급 시 까지 사용본거지 또는 말소시 까지 소유자 변경시 보조금 지급 불가함
본인은 대전광역시 공고문을 확인하고 위와 같이 차량을 조기폐차 하고자 하오니 조기폐차 보조금 지급이 가능한지 여부를 확인하여 주시기 바랍니다. ※ 참고사항 : 신청서 제출 후 말소등록일 까지 소유자 변경 시 보조금 지급이 불가할 수 있으며, 구비서류 등을 허위로 제출하는 경우 관련법에 따라 환수 조치 및 처벌 받을 수 있음 ※ 공동명의자로 소상공인 지원을 받고자 하는 경우는 공동명의자 모두의 ①성명, ②생년월일(법인일 경우 법인번호, 사업자 등록번호 등)를 반드시 기재하여야 하며, 미기재(오기재)로 인한 책임은 소유자 본인에게 있음 2025년 월 일 신청자 : (서명 또는 인) 한국자동차환경협회장 귀하
구비서류	신청인 제출서류					담당공무원 또는 절차대행자 확인사항			수 수 료
	개인	1. 자동차 소유자의 신분증 사본 1부.(공통, 공동명의자 모두) 2. 건설기계등록증 사본 1부.(도로용 3종, 지게차, 굴착기 해당) 3. 자동차 등록증 1부.(공동명의자만 해당)				1. 자동차 또는 건설기계 등록원부 2. 자동차 또는 건설기계 검사결과			없 음
	법인	사업자등록증(또는 고유번호증) 사본 1부.(공통) 2. 건설기계등록증 사본 1부.(도로용 3종, 지게차, 굴착기 해당) 3. 자동차 등록증 1부.(공동명의자만 해당)
	해당자	기초생활수급자･차상위계층 및 소상공인 증명서 1부. 2. 배출허용기준 증빙서류 1부.(도로용 3종 건설기계 해당) 3. 차량 사양 증빙서류(제작사 또는 보험회사)
본인은 이 건 업무처리와 관련하여 「전자정부법」 제21조제1항에 따른 행정정보의 공동이용을 통하여 담당 공무원 또는 절차대행자가 위의 ‘담당 공무원 또는 절차대행자 확인사항’을 확인하는 것에 동의합니다. 신청인 (서명 또는 인)

★등기우편 주소: (우)14055 경기도 안양시 동안구 시민대로317, 6층 한국자동차환경협회

★대상여부 통보: 접수 마감일 이후 10일 이내 / 전자고지(카카오톡, 문자)

[붙임 2]  폐차 보조금 청구 시 제출(소유자 → 한국자동차환경협회)

확인번호	조기폐차 보조금 지급청구서
소유자	성 명			생년월일
	주 소
	휴대전화(차주 본인)			FAX
신 청 자동차 및 지게차 또는 굴착기	차량번호			차대번호
	□ 자동차 □ 건설기계	□ 연식( )년 □ 배기량( )CC
		정원(승합) : 명			규격(건설기계) ( )
		중량(화물) : □ 적재중량( )톤 □ 총중량( )톤
	최초등록일자(차령)	년 월 일 ( 년 월)
	배출가스 등급			사용연료
	보조금신청금액	원 (￦ )
	대상차량확인 보조금	원 (￦ ) ※ 금 일만사천원(￦ 14,000)으로 기입(단, 지자체에서 직접 대상차량확인을 실시하는 등 무료로 검사한 경우는 지원 대상에서 제외되오니 미기재, 현장 확인 검사 수수료가 14,000원 미만인 경우 실비 기재)
폐차	말소 일자		폐차 업체명 및 소재지
환경개선부담금 수시분		□ 자동차	□ 해당 □ 미해당		납부일자 :
폐차 후 신차 (중고차) 구매	신차(중고차) 구매 여부	□ 구매 또는 예정(추가 청구 예정) ( □ 신차 □ 중고차)			□ 미구매 또는 구매 예정 없음
	차량 등록일 또는 예정일	년 월 일 ( 년 월)
	자동차(건설기계) 제원	□ 차량명(건설기계명) : □ 차량연료 : □ 연식( )년
위와 같이 차량을 조기폐차한 후 해당내역에 대해 확인하고 신고하니, 조기폐차에 따른 보조금을 지급하여 주시기 바랍니다. ※ 첨부 서류 등을 허위로 제출하는 경우 관련법에 따라 보조금 환수 조치 및 처벌 받을 수 있으며, 지자체 또는 절차대행자가 검토하여 소상공인 또는 저소득층 서류의 진위 여부와 대수 초과 등이 확인 될 경우 보조금 재산정 및 환수될 수 있음 2025년 월 일 신청자 : (서명 또는 인) 대전광역시장 귀하 ※ 서명 인정됨(단, 법인은 날인)
<첨부서류> 1. 자동차 말소 등록증 또는 건설기계 말소 등록증(원본 또는 사본) 2. 자동차 소유자의 보조금 지급요청 통장 사본 3. 조기폐차 대상차량 확인서(한국자동차환경협회에서 실시한 온라인 및 현장 대상차량 확인을 받은 차량은 미제출 및 전산 확인) ※ 현장 확인의 경우는 수수료를 납부한 증빙서류를 제출하지 않는 경우 대상차량확인 보조금 14,000원 지원 불가(추후 번복 불가) 4. 기초생활수급자･차상위계층, 소상공인 증명서 원본 또는 사본(해당자에 한함) 5. 환경개선부담금 수시분 납부 증명서류(해당자에 한함)

※ 발송주소: (우)14055 경기도 안양시 동안구 시민대로317, 6층 한국자동차환경협회

[붙임 3]  차량구매 보조금 추가 지급 청구 시 제출(소유자 → 한국자동차환경협회)

확인번호	조기폐차 보조금 추가지급 청구서
소유자	성 명			생년월일
	주 소	※ 조기폐차 보조금 지급대상 확인서상 주소 기재(주소 오기재시 서류 검토 지연)
	휴대전화(차주 본인)				FAX
신규 (중고차 포함) 구매 차량 정보 (지게차 또는 굴착기)	차량번호				차대번호
	자동차(건설기계) 제원	□연식( )년 □ 배기량( )CC □ 용도: ( )
		□차명 : □ 정원(승합) : 명
		□적재중량( )톤 □총중량( )톤 □규격(건설기계) ( )
	최초등록일자(차령)	년 월 일 ( 년 월)
	등록일자(명의변경일)	년 월 일				배출가스 등급
	제작일자	년 월 일				사용연료
	추가 보조금신청금액	□ 신차	□ 중고차		원 (￦ )
폐차 관련	차량번호				폐차 업체명 및 소재지
	말소 일자
위 차량을 조기폐차한 후 위와 같이 차량구매 내역에 대해 확인하고(추후 번복 불가) 신고하니, 조기폐차에 따른 추가 보조금을 지급하여 주시기 바랍니다. ※ 보조금법 및 지방보조금법에 따라 거짓이나 그 밖의 부정한 방법으로 보조금 신청하거나 추가 지급 요건을 갖추지 못한 경우(보조금 지급 이후 포함) 보조금 수령자로부터 환수 조치 2025년 월 일 신청자 : (서명 또는 인) 대전광역시장 귀하 ※ 서명 인정됨(단, 법인은 날인)
※ 첨부서류 1. 자동차등록증 또는 건설기계 등록증(제10조의2에 해당하는 경우) 2. 자동차 소유자의 보조금 지급요청 통장 사본(제출하지 아니할 경우 보조금 지급청구서에 첨부된 통장 계좌로 갈음)

※ 발송주소: (우)14055 경기도 안양시 동안구 시민대로317, 6층 한국자동차환경협회

[붙임 4]

위      임      장

※ 공동소유일 경우만 작성

수 임 자 (위임을 받는 자)	주 소
	성 명	(인)
	주민등록번호
위 임 자 (위임을 하는 자)	주 소
	성 명	(인)
	주민등록번호
대상차량 정보	구 분	자동차 번호	자동차명
	폐차대상 (노후경유차)
상기 위임자는 자동차에 대한 조기폐차 보조금 지급신청, 청구(보조금 지급청구) 서류작성 및 신청, 보조금 수령에 관한 일체의 행위를 위임합니다. 붙임: 인감증명서(또는 본인서명사실확인서) 1부. 2025년 월 일 위 임 자: (인) ※ 본인서명 사실 확인서 첨부 시 서명

1) 차량소유자 명의 계좌로 보조금을 청구하고 서류제출만 대리인이 제출하는 경우 위임장 작성 불필요

2) 공동소유 차량은 대표자를 지정하여 보조금 지급청구서를 제출하고 위임장을 작성 제출

3) 조기폐차 대상차량이 공동소유 차량이고 조기폐차 및 차량구매 보조금 둘다 지원할 시 조기폐차시 제출한 위임장으로 차량구매 보조금 지급 완료시까지 활용

대전광역시장 귀하