서식2		생활지원금 지급대상 가구구성원 인정신청서

생활지원금 지급대상 가구구성원 인정신청서
※ 색상이 어두운 칸은 신청인이 적지 않습니다.
접수번호				접수일시			처리기간 별도안내
① 신청인	성명					주민등록번호(외국인등록번호 또는 여권번호)
	주소					연락처
	피해자(희생자)와의 관계 의
② 피해자 (희생자 포함)	성명				주민등록번호(외국인등록번호 또는 여권번호)
	※ 신청인이 피해자 본인인 경우 기재하지 않아도 됨
③ 대리인 (선임한 경우)	성명				주민등록번호
	연락처
④ 가구원 인정대상	1	성명				주민등록번호
		주소				연락처
		피해자(희생자)와의 관계 의				인정유형1)			①[ ] ②[ ] ③[ ]
	2	성명				주민등록번호
		주소				연락처
		피해자(희생자)와의 관계 의				인정유형1)			①[ ] ②[ ] ③[ ]
	3	성명				주민등록번호
		주소				연락처
		피해자(희생자)와의 관계 의				인정유형1)			①[ ] ②[ ] ③[ ]
	4	성명				주민등록번호
		주소				연락처
		피해자(희생자)와의 관계 의				인정유형1)			①[ ] ②[ ] ③[ ]
	5	성명				주민등록번호
		주소				연락처
		피해자(희생자)와의 관계 의				인정유형1)			①[ ] ②[ ] ③[ ]
	1) 가구원 인정유형 : [ ]에는 해당되는 곳에 √표를 합니다. ① 사후 수습이나 간호 등을 위하여 생업을 영위하지 못하는 사람 ② 희생자의 가족 또는 피해자가 동 참사로 부모 또는 자녀를 돌볼 수 없는 경우, 그 부모 또는 자녀를 돌보고 있는 사람 ③ 그 밖에 동 참사와 관련한 구호 활동 등으로 생활 지원이 필요하다고 인정되는 사람

⑤ 신청사유	* 구체적으로 작성 (별지 작성 가능)
신청인 제출서류	1. 가족관계증명서 1부. 2. 구호활동 등으로 생활지원이 필요하다고 인정되는 사유를 증명할 수 있는 서류 1부					수수료 없 음
본인은 「10ㆍ29이태원참사 피해자 권리보장과 진상규명 및 재발방지를 위한 특별법 시행령」 제22조제1항에 따라 위와 같이 생활지원금 지급대상 가구 구성원으로 인정해 주실 것을 신청합니다.
년 월 일
		신청인			(서명 또는 인)
		대리인			(서명 또는 인)
10ㆍ29이태원참사피해구제심의위원회			귀중
작성방법
1. 이 서식은 「10ㆍ29이태원참사 피해자 권리보장과 진상규명 및 재발방지를 위한 특별법 시행령」 제22조제1항에 따라 희생자 또는 법 제2조제3호나목에 따른 피해자의 부모, 자녀 또는 형제자매(부모,자녀가 없는 경우 4촌 이내의 사람을 말한다)로서 피해자가 속한 가구 구성원이 아닌 사람 중에서 10·29이태원참사와 관련한 구호활동 등으로 생활지원이 필요하다고 인정되는 사람은 심의위원회의 의결을 거쳐 가구원 수에 포함하기 위하여 사용하는 신청서입니다. 3. ①칸에는 신청인의 인적사항 및 피해자(희생자 포함)와의 관계를 적습니다. (예: ㅇㅇㅇ의 부 또는 모, ㅇㅇㅇ의 자 등) 2. ②칸에는 희생자 또는 법 제2조제3호나목에 따른 피해자의 인적사항을 적습니다. 4. ③칸에는 신청인이 대리인을 선임한 경우 적습니다.(대리인 신분증 사본 첨부) 5. ④칸에는 가구 구성원이 아닌 사람 중에서 10·29이태원참사와 관련한 구호활동 등으로 생활지원이 필요하다고 인정되는 사람 을 적습니다. 6. ⑤칸에는 가구구성원 인정신청 사유를 자세히 적습니다.