■ 장애인고용촉진 및 직업재활법 시행규칙 [별지 제3호의2서식]

중증장애인 근로자 출퇴근 교통비 지원 신청서

※ 색상이 어두운 난은 신청인이 적지 않습니다.

접수번호

접수일시

처리기간

30일

신청인

성명

주민등록번호

(외국인등록번호)

장애유형

연락처(신청인)

연락처(보호자)

주소

(거주지)

사업장 개요

사업장명

사업자등록번호

법인명

법인등록번호

담당자 연락처

소재지

본사

사업장

국가로부터 유사한 지원을 받은 경우

(지원금 명칭)                          (지원기간)

교통비 지급 희망 은행

은행명

계좌번호

예금주

「장애인고용촉진 및 직업재활법」 제18조제1항제1호, 같은 법 시행령 제19조의2제2항 및 같은 법 시행규칙 제6조의2제1항에 따라 중증장애인 근로자 출퇴근 교통비 지원을 위와 같이 신청합니다.

년        월        일

신청인  성명:                          (서명 또는 인)

한국장애인고용공단 이사장 귀하

신청인

첨부서류

1. 근로계약서 등 근로자임을 증명할 수 있는 서류 사본

2. 신청인 명의의 통장 사본

3. 그 밖에 ｢장애인고용촉진 및 직업재활법 시행령｣ 제19조의2제1항에 따라 고용노동부장관이 정하여 고시하는 지원 대상 및 기준에 해당함을 증명하는 서류

수수료

없음

담당 직원

확인사항

1. 장애인증명서

2. 고용보험가입증명원

행정정보 공동이용 동의서

본인은 이 건 업무처리와 관련하여 담당 직원이 「전자정부법」 제36조제1항에 따른 행정정보의 공동이용을 통하여 위의 ‘담당 직원 확인사항’을 확인하는 것에 동의합니다.   * 동의하지 않는 경우에는 신청인이 직접 관련 서류를 제출해야 합니다.

신청인                (서명 또는 인)

처리절차
신청서 작성	□		접수	□		검토	□		결재	□		결정 통지
신청인			처리기관 (한국장애인고용공단)			처리기관 (한국장애인고용공단)			처리기관 (한국장애인고용공단)

297mm×210mm[백상지(80g/㎡) 또는 중질지(80g/㎡)]

(2쪽 중 제2쪽)

개인정보 수집·이용·제공 동의서

「중증장애인 근로자 출·퇴근 비용 지원 사업」운영을 위하여 개인정보를 수집ㆍ이용합니다.

■ 개인정보 수집·이용 동의

수집․이용하려는 개인정보의 항목	개인정보의 수집·이용 목적	개인정보의 보유·이용기간	동의함
성명, 주소, 주민등록번호, 전화번호, 재직정보, 근로계약 및 4대 보험 가입 정보, 계좌정보, 보호자 연락처, 사업장 담당자 연락처, 자격판단을 위한 증빙자료	·지원금 지급 관련 업무 ·허위, 대상자 자격위반 조사 ·본인 확인절차 및 만족도 조사에 활용 ·서비스 제공을 위한 카드신청안내 ·서비스 결제 내역 확인 및 우편물ㆍ휴대전화 문자메세지 발송 ·그 밖에 사업운영에 필요한 자료로 활용	준영구	□

※ 주민등록번호는「장애인고용촉진 및 직업재활법 시행령」제82조의2에 따라 별도 제공함

■ 민감정보 수집·이용 동의

수집․이용하려는 민감정보의 항목	민감정보의 수집·이용 목적	민감정보의 보유·이용 기간	동의함
장애유형 및 중증여부	·자격(변동)확인 ·지원금 지급 관련 업무 ·허위, 대상자 자격위반 조사	준영구	□

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	카드 협약사	·카드사용/발급 내역	□ 지원금 정산	즉시파기	□

※ 주민등록번호는「장애인고용촉진 및 직업재활법 시행령」제82조의2에 따라 별도 제공함

■ 민감정보 제공 동의

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	카드 협약사	·카드사용/발급 내역	□ 지원금 정산	즉시파기	□

■ 동의를 거부할 권리 및 거부시 불이익

○ 위 내용은 중증장애인 근로자 출·퇴근 지원 사업을 위하여 필요한 최소한의 정보에 해당하며 그 내용에 관하여 개인정보 제공 동의를 거부할 권리가 있으나, 동의를 거부하는 경우에는 지원금 대상자가 될 수 없음을 알려 드립니다.

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년      월      일

신청인(본  인)                  (서명 또는 인)

보호자(대리인)                  (서명 또는 인)