경기도 청년기본소득 위임장 * 신청 위임, 지역화폐 위임 해당사항 체크 必					□	신청 위임(대리신청)
					□	지역화폐 등록 위임
위임자 (만24세 청년 본인)		성 명		주민등록번호
		휴대폰번호	01 - -
		주소
대리인 (피위임자)		성 명		성 별		□ 남자 □ 여자
		생년월일		휴대폰번호		01 - -
		카드 배송지	(우편번호 : )
		위임자와의 관계 (해당칸에 체크)	□ 배우자 □ 부모(또는 그 배우자) □ 조부모 □ 기타 □ 형제자매 □ 4촌 이내 친족 □ 사회복지시설 종사자
본 신청인은 상기 피 위임자(대리인)에게 경기도 청년기본소득 신청 권한(또는 지역화폐 등록 권한)에 대하여 위임합니다. 202 년 월 일 위임자 (서명 또는 인) 대리인 (서명 또는 인) ※ 타이핑 제출 불가, 자필 서명 또는 도장 날인 필수 읍ㆍ면ㆍ동장(또는 시장ㆍ군수) 귀하
※ 청년기본소득 수령 후 대리인(피위임자)는 반드시 위임자(본인)에게 전달할 것을 서약함 대리인(피 위임자) (성명) (서명 또는 인) ※ 타이핑 제출 불가, 자필 서명 또는 도장 날인 필수
*지역화폐 위임 시* 개인정보 수집․이용	① 개인정보의 수집·이용 목적 : 청년기본소득 지급, 지역화폐카드 수령 및 등록 ② 수집하려는 개인정보의 항목 : 성명, 주소, 휴대폰 번호, 생년월일(주민등록번호) ③ 개인정보의 보유 및 이용 기간 : 동의 철회 시 또는 제공된 목적을 달성할 때까지 ※ 동의를 거부할 수 있으며, 동의 거부 시 청년기본소득 지급 및 지역화폐카드 수령․등록은 하실 수 없습니다. ▸ 위 개인정보 수집이용에 동의하십니까? (□예, □아니오) 위임자 (서명 또는 인) 대리인 (서명 또는 인) ※ 타이핑 제출 불가, 자필 서명 또는 도장 날인 필수