작성 후 한국자동차환경협회로 등기우편 발송

★등기우편 주소 : 우)14055 경기도 안양시 동안구 시민대로 317, 6층 한국자동차환경협회

[별지 제2호 서식]    폐차보조금 청구시 제출(소유자→한국자동차환경협회)

확인번호	조기폐차 보조금(폐차) 지급청구서
소유자	성 명			생년월일
	주 소
	휴대전화(차주 본인)			FAX
신 청 자동차 및 지게차 또는 굴착기	차량번호			차대번호
	□ 자동차 □ 건설기계	□연식( )년 □ 배기량( )CC
		정원(승합) : 명			규격(건설기계) ( )
		중량(화물) : □적재중량( )톤 □총중량( )톤
	최초등록일자(차령)	년 월 일 ( 년 월)
	주행거리			사용연료
	보조금신청금액	원 (￦ )
폐차	말소 일자		폐차 업체명 및 소재지
환경개선부담금 수시분		□ 자동차	□ 해당 □ 미해당			납부일자 :
폐차 후 신차구매	자동차(건설기계) 제원	□연식( )년 □ 배기량( )CC
		□차량명(건설기계명) :
		정원(승합) : 명
		중량(화물) : □적재중량( )톤 □총중량( )톤
	등록일자(예정)	년 월 일 ( 년 월)
위와 같이 차량을 조기폐차한 후 해당내역에 대해 확인하고 신고하니, 조기폐차에 따른 보조금을 지급하여 주시기 바랍니다. ※ 첨부 서류 등을 허위로 제출하는 경우 관련법에 따라 보조금 환수 조치 및 처벌 받을 수 있음 년 월 일 신청자 : (서명 또는 인) 부산광역시장 귀하 ※ 서명 인정됨(단, 법인은 날인)
<첨부서류> 1. 자동차 말소 등록증 또는 건설기계 말소 등록증(사본) 2. 자동차 소유자의 보조금 지급요청 통장 사본 3. 조기폐차 차량상태 확인서(원본) 4. 기초생활수급자･차상위계층, 소상공인 증명서 원본 또는 사본(해당자에 한함) 5. 환경개선부담금 수시분 납부 증명서류 사본(해당자에 한함)