■ [서식 1]                                                                 (앞면)

충청남도 농어민수당 지원신청서

※ 본인이 직접 작성 후 본인이 신청합니다.

※ 주민등록 또는 경영체등록이 분리된 부부의 경우 한 곳에서 신청합니다.

신청인(1)

(경영주 또는 대표자)

성    명

충남이

주민등록번호

123457-1234567

전화번호(HP)

010-1234-5678

주민등록주소

읍면동

홍북면

행정리

신경2리

도로명주소

충남대로21

경작지 주소

(✔체크)

충청남도

충청남도 외 시도

세부확인사항

(✔체크)

세부 목록

여

부

1. 2024. 1. 1.이전부터 계속하여 충청남도 내 주민등록

2. 종사분야(농업□ 축산□ 임업□ 어업□), 경영체 등록

3. ’23년도 기준 농어업외 종합소득금액 3,700만원 미만

4. 개인정보의 수집 및 활용동의(뒷면참조)

5. 복지급여 수급자의 경우 농어민수당 지급 동의

6. 공무원 및 공공기관 임직원 미해당

7. 타시도 경작자인 경우 추가요건 충족

(2023. 1. 1. 이전부터 계속하여 충청남도 내 주민등록)

탄소 저감 농업 활동 노력 동참

충청남도 탄소중립 농업 이행을 통한 공익적 활동에 동참

신청인(2)

(경영주 또는 대표자와의 관계)

1. 배우자 □

2. 부모   □

3. 자녀   □

4. 기타   □

성   명

주민등록번호

전화번호(HP)

주민등록주소

읍면동

행정리

도로명주소

경작지 주소

(✔체크)

충청남도

충청남도 외 시도

세부확인사항

(✔체크)

세부 목록

여

부

1. 2024. 1. 1.이전부터 계속하여 충청남도 내 주민등록

2. 종사분야(농업□ 축산□ 임업□ 어업□), 경영체 등록

3. ’23년도 기준 농어업외 종합소득금액 3,700만원 미만

4. 개인정보의 수집 및 활용동의(뒷면참조)

5. 복지급여 수급자의 경우 농어민수당 지급 동의

6. 공무원 및 공공기관 임직원

7. 타시도 경작자인 경우 추가요건 충족

(2023. 1. 1. 이전부터 계속하여 충청남도 내 주민등록)

탄소 저감 농업 활동 노력 동참

충청남도 탄소중립 농업 이행을 통한 공익적 활동에 동참

상기인은 위와 같이 2025년도「충청남도 농어민수당 지원」사업을 신청합니다.

2025년     월     일

신청인(1)	(날인 또는 서명)

신청인(2)	(날인 또는 서명)

○ ○ 읍․면․동장 귀하

■ 읍·면장 1차 확인 결과

1. 총 계	명	2. 지급대상자	명	3. 지급제외자	명

(뒷면)

개인정보 수집․이용 및 제공 동의서

「충청남도 농어민수당 지원에 관한 조례」에 따라 농어민수당의 지급대상자 선정‧심의‧ 지급 업무 등 개인정보를 처리하기 위한 동의서입니다.

※ 동의를 하지 않을 경우 시군에서 요구하는 자료를 직접 제출해야 하며, 사업대상자      선정에서 제외 될 수 있습니다.

□ 일반정보의 수집

❍ 농어민수당 대상자 여부를 확인하기 위한 필수정보(주소, 성명 등)로 동의하지 않을     경우 서비스 제한이 있을 수 있습니다.

□ 동의    □ 동의안함

❍ 전화번호(휴대폰번호)는 대상자 여부와 심의 과정에서 필요한 정보를 묻거나 필요한     사항을 알려드리기 위함으로 수집에 동의하지 않더라도 본 서비스 제한은 없습니다.

□ 동의    □ 동의안함

□ 고유식별정보(주민등록번호)

❍ 주민등록번호 수집의 목적은 대상자 선정, 심의, 수당지급 시 동명이인의 구별과 수당을     정확하게 지급하기 위함으로 동의하지 않을 경우 정보시스템에서의 조회가 불가 할 수     있으며 대상자 선정에 영향이 있을 수 있습니다.

□ 동의    □ 동의안함

□ 제3자 제공에 관한 사항

❍ 동의해 주신 정보를 행정정보공동이용센터, 농림축산식품부, 심의위원 또는 금융기관,     국세청 등에 제공 될 수 있으며, 동의하지 않을 경우 농어민수당 대상자 선정에서     제외 될 수 있습니다.

□ 동의   □ 동의안함

□ 목적 외 이용

❍ 수집된 개인정보를 활용하여 농어민수당 지급과 관련된 교육․홍보 자료 등을 귀하에게     제공해 드리고자 하며, 동의하지 않을 경우에는 관련 서비스를 받지 못하게 됩니다.

□ 동의   □ 동의안함

2025년도「충청남도 농어민수당 지원」사업 신청을 위하여 위와 같이 개인정보 수집․이용 및 제공 동의서를 제출합니다.

2025년   월   일

신청인	(날인 또는 서명)

신청인	(날인 또는 서명)