육아로 인한 퇴사 확인서(사업주용)
귀 사에서 퇴사한 근로자( )의 실업급여 수급자격을 판단하는 데 필요하여 고용보험법 제108조제2항에 따라 아래의 사항을 요청하오니, 확인하여 주시기 바랍니다.
이 직 근로자	성 명			생년월일
	주 소
	이직 당시 근무부서
확 인 내 용 (해당사항에 √표시)
1. 상기인의 업무내용 및 출·퇴근 시간 (구체적으로 기재)
2. 상기인이 평소 육아로 인하여 업무수행이 곤란함을 호소한 적이 있는지 여부					□ 있다. ∙ 시 기: ∙ 호소내용:		□ 없다.
3. 상기인의 소관 업무의 성격 상 육아와 병행이 가능한지 여부					□ 가능함 □ 불가능함
4. (육아와 관련하여) 상기인이 직무전환 배치 등을 요청한 적이 있었는지 여부					□ 있다(부서명 및 업무): □ 없다
5. (육아와 관련하여) 상기인이 근로시간 단축 등을 요청한 적이 있었는지 여부					□ 있다 □ 없다
6. (육아와 관련하여) 상기인에게 전환배치 또는 근무시간 조정 등을 해 줄 수 있었는지 여부					□ 전환배치 가능(부서명 및 업무) →
					□ 전환배치 불가능
7. (육아와 관련하여) 상기인이 휴가나 휴직을 요청한 적이 있었는지 여부 - 있을 경우 요청기간 및 방법					□ 있다 (요청기간: ~ ) (요청방법: ) □ 없다
8. 회사 규정이나 사정 상 상기인에게 퇴사 대신 휴가나 휴직을 부여할 수는 있었는지 여부					□ 부여 가능 (가능 기간: ) □ 부여 불가능 (이유: )
9. 귀사에 직장 보육시설이 설치되어 있는지 여부					□ 있다 □ 없다
10. 상기인의 육아로 인한 이직과 관련된 기타 참고사항

년     월      일

위의 사실을 확인 합니다.

작성자 직위:

작성자 성명:	(서명)

사업장명:	(직인)

육아로 인한 퇴사 확인서(근로자용)
성 명		생년월일
확 인 내 용 (해당사항에 √표시)
1. 신청인의 업무내용 및 출퇴근시간 (구체적으로 기재)
2. 신청인의 소관업무 성격상 육아와 병행이 가능한 지 여부			□ 가능함 □ 불가능함
3. (육아와 관련하여) 직무전환 배치 등을 사업장에 요청한 적이 있었는지 여부			□ 있다(부서명 및 업무) : □ 없다
4. (육아와 관련하여) 사업장에서 신청인에게 전환배치 또는 근무시간 조정 등을 할 수 있었는지 여부			□ 전환배치 가능(부서명 및 업무) →
			□ 전환배치 불가능
5. (육아와 관련하여) 근로시간 단축을 사업장에 요청한 적이 있었는지 여부			□ 있다 □ 없다
6. 휴가나 휴직을 요청한 적이 있었는지 여부 - 있을 경우 요청기간 및 방법			□ 있다 (요청기간: ~ ) (요청방법: ) □ 없다
7. 회사 규정이나 사정상 퇴사 대신 휴가나 휴직을 활용할 수 있었는지 여부			□ 활용 가능 (가능 기간 : ) □ 활용 불가능 (이유 : )
8. 배우자가 현재 동일 자녀에 대해 육아휴직 중인지 여부			□ 그렇다 □ 아니다
9. 배우자가 현재 취업 중인지 여부			□ 그렇다 □ 아니다
10. 육아로 인한 이직과 관련된 기타 참고사항

실업급여와 관련하여 위 내용을 확인하오며, 차후 위 내용에 거짓이 있을 경우 과태료 처분 및 형사처벌 등 어떠한 불이익도 본인이 책임질 것을 확인합니다.

20     년     월      일

위의 사실을 확인 합니다.

작성자 성명:	(서명)