[별지 제4호의2서식] <개정 2019. 8. 12.> <개정 2021. 12. 30.>

보험가입자 의견서

재해자 성명

주민등록번호

재해발생일

보험가입자

의견서

(※ 별지

사용 가능)

1. 신청인과 관련하여 아래사항을 구체적으로 기재해 주세요.

채용일자: 년 월 일				국 적:		직 종:
출근시간:				퇴근시간:		작업개시시간:
종사상 지위: [ ] 상용 [ ] 임시 [ ] 일용						고용형태: [ ] 정규직 [ ] 비정규직
보험가입자 (사업주)와의 관계	사업주여부		[ ] 해당없음
			[ ] 실제사업주(동업자포함) [ ] 하수급사업주
	친인척여부		[ ] 해당 없음
			[ ] 배우자 [ ] 부모 [ ] 자녀 [ ] 형제자매 [ ] 기타 친인척( )
담당업무					임금 (월급,일급,시간급 등)
재해발생 이후 근무이력

2. 재해사실 또는 발병사실에 대한 의견

(※ 예시: 소속 근로자 ○○○의 요양급여신청서상 재해경위는 사실임을 확인합니다.)

위에 기재한 사실이 틀림없음을 확인합니다.

년     월     일

사업의명칭 :

소  재  지 :

사  업  주 :                   (서명 또는 인)

전 화 번호 :

휴  대  폰 :                  E-mail :

근로복지공단         지역본부(지사)장 귀하

(210mm×297mm, 백상지 80g/㎡)