■[별지 제4호 서식]

경작사실 확인서

신청인	성명				생년월일
	주소				전화번호
신청인	성명				생년월일
	주소				전화번호
신청 농지, 임야, 축사 등 (대표적 필지 기재)		농지 소재지				경영규모
		읍ㆍ면ㆍ동	리ㆍ통	지번	면적 (㎡)	재배면적(㎡), 사육두수
						농작물	감귤 등	축산

신청인이 제주특별자치도 농민수당 지급을 신청하는 농지의 경작자임을 확인합니다.

2022.   .   .

구분	마을명	성명	확인 (날인또는서명)	전화번호	비고
농지소재지 이(통)장 또는 주소지 이(통)장

※ 이(통)장 확인을 받지 못하는 경우에는 도내에 주민등록을 두고 거주하는 성인 2명의 확인이 필요합니다.

구분	마을명	성명	확인 (날인또는서명)	전화번호	비고
이웃 주민
이웃 주민

○○ 읍・면・동장 귀하

* 위 내용이 거짓임을 알고도 확인을 해 준 경우에는 ｢제주특별자치도 농민수당 지원에 관한 조례｣ 제12조제3항에 따라 5년간 각종 농업보조금 및 농민수당 지급을 제한할 수 있음.