<붙임7>

경기형 가족돌봄수당 활동 인정 소명서
대상아동	성 명		생년월일
	주 소
양육자 (경기민원24 신청자)	관 계	성 명		생년월일	연락처
	주 소
조력자	관 계	성 명		생년월일	연락처
	주 소
돌봄 소명 내용	(모니터링시 부재 사유) - 1차 : 월 일 - 2차 : 월 일 - 3차 : 월 일 ※ 돌봄활동 증빙사진 첨부
대상 아동에 대하여 위와 같이 경기형 가족돌봄수당 활동 사실을 소명합니다. 년 월 일 작 성 자 : 양육자 또는 조력자 (성명) ○○○ (서명) 확 인 자 : 담당자 (직급) ○○○ (서명)