[제205호 서식] (개정 2023.09.22.) (앞쪽)
접수	. . .			사망조위금 청구서 ※ 앞쪽의 제출서류, 뒤쪽의 유의 사항을 읽고 작성하여 주시기 바랍니다.
소속 기관			기관명			기관번호
청구인			성명			주민등록번호		-
			집 주소		□(12345) 서울시 ○○○구 ○○○길	연락처	휴대폰
					24, ○○○아파트 101동 1201호		사무실
			금융기관			계좌번호
			혼인신고일		년 월 일	※ ‘혼인일’은 청구인 배우자의 부모 사망으로 청구하는 경우 기재
사망자			성명			사망일		년 월 일
			주민등록번호		-	청구인과의 관계		청구인의 [부, 모, 배우자 부, 배우자 모, 배우자, 자녀, 기타( )]
▣ 본 사망조위금은 청구 대상이 되는 교직원이 2명 이상일 때 우선이 되는 1명에게만 지급하는 급여입니다. 따라서, 가족 중에 사학연금 법 적용자가 있는지 확인하여 환수되는 일이 없도록 하여야 합니다.
「사립학교교직원 연금법 시행령」 제47조의2 제3항에 따라 아래의 제출서류를 첨부하여 위와 같이 청구합니다. 년 월 일 청구인 (서명 또는 인)
사립학교교직원연금공단 이사장 귀하
제출서류 (발급 서류는 주민등록번호 13자리가 모두 표기되어야 함, 유효기간 3개월)
공통서류					사망자 기준 ‘기본증명서’(사망신고 및 ‘사망’ 표기 확인 후 발급) ※ 부득이 사망신고를 할 수 없는 때에만 그 사유서와 함께 ‘사망진단서(시체검안서)’ 원본
추가 서류		교직원의 배우자, 부모, 자녀의 사망			청구인 기준 ‘가족관계증명서’(사망신고 및 ‘사망’ 표기 확인 후 발급)
		교직원 배우자의 부모 사망			배우자 기준 ‘가족관계증명서’(사망신고 후 ‘사망’ 표기 확인 후 발급), ‘혼인관계증명서’ ※ 혼인신고 이전에 사망한 때에는 혼인신고 후 뒤쪽 안내에 따라 서류 3개 이상 제출
※ 청구자 또는 사망자가 외국인 및 국적 상실자					인적 사항, 사망일, 청구인과의 관계 확인 등 위의 서류에 가까운 해당 국가 발행 증명서를 번역 공증하여 제출(본 서식으로만 청구 가능), 제적등본(2008년 이전 사실관계 확인용)
210㎜×297㎜[일반용지 60g/㎡(재활용품)]

(뒤쪽)

유의 사항

1. 교직원 본인이 사망하여 배우자가 유족급여를 청구한 때에는 본 청구서가 없어도 함께 지급합니다.

2. 지급 대상이 되는 교직원이 2명 이상일 때 우선이 되는 순위(시행령 제47조의2)

사망자	수급권자	수급권자 순위
교직원의 - 배우자 - 부모(배우자 부모 포함) - 자녀	교직원	1. 사망한 사람의 배우자인 교직원 2. 사망한 사람의 최근친 직계비속인 교직원 중 나이가 많은 사람 3. 사망한 사람의 최근친 직계비속의 배우자인 교직원 중 나이가 많은 사람 4. 사망한 사람의 부모인 교직원 중 나이가 많은 사람 ※ 위 순위에도 불구하고 부양하던 교직원이 있는 경우 해당 교직원에게 지급 ☞ 부양사실 증빙은 ‘주민등록표 등본’ 제출[‘(제401호 서식)행정정보 공동이용 사전동의서’제출로도 가능함]
교직원 본인	배우자 또는 장제자	1. 교직원 본인의 배우자
		2. 장례 및 제사를 모시는 사람 중 다음의 순위 1) 사망한 교직원의 최근친 직계비속 중 나이가 많은 사람 2) 사망한 교직원의 최근친 직계존속 중 나이가 많은 사람 3) 사망한 교직원의 형제자매 중 나이가 많은 사람 ※ 위 순위에 불구하고 장례 및 제사를 모시는 사람 중에서 사망한 교직원의 직계비속인 교직원이 있는 경우 그 교직원에게 지급

3. 혼인신고 이전에 배우자 부모가 사망한 때 증빙서류

증빙서류(3개 이상)	인정조건
‣ 청첩장 ‣ 결혼식 사진(날짜 표기된 것) ‣ 결혼식 비용 정산내역서 ‣ 소속기관 결혼 관련 휴가 등 기안문 ‣ 소속기관 경조사 게시문 ‣ 경조금 지급 기안문 ‣ 그 밖에 결혼 입증 자료	‣ 모든 증빙서류에는 결혼 일자와 함께 내용이 표기되어야 함 ☞ 증빙서류에 불구하고 ‘사실상 혼인관계 존재 확인의 소’ 판결문(인용)이 있는 경우 인정

4. 가족관계증명서상 부모로 등재되지 않은 친생부모가 사망한 때 증빙서류

진술서 및 필수 서류	선택서류(3개 이상)
‣ 친생부모 사실관계 진술서 ‣ 제적등본(망인 및 청구인 기준 각 1부) ☞ 증빙서류에 불구하고 당사자 간 ‘친생자관계 존재 확인의 소’ 판결문(인용)이 있는 경우 인정	‣ 주민등록등(초)본 ‣ 인사기록카드 ‣ (초중고) 생활기록부 ‣ 건강보험증 ‣ 부고장 등 장례 서류	‣ 청첩장 ‣ 입퇴원확인서 ‣ 보험료납입확인서 ‣ 인우보증서(2명 이상) ‣ 그 밖에 입증 자료
	※ 부모, 피부양(피보험)자 등으로 확인 가능한 서류

※ 인정조건 등 세부사항은 공단 홈페이지(www.tp.or.kr) 서식자료실에 있는 [친생부모지급기준] 참조

5. 청구시효 : 발생일(사망일)로부터 3년

6. 청구 안내

☞ 서식(제205호) 청구 : 홈페이지(www.tp.or.kr) / 소식·자료 / 연금자료 / 서식자료실
※ 청구서와 행정기관 등 발급 서류는 반드시 원본을 우편으로 제출

☞ 인터넷 청구 : 홈페이지(www.tp.or.kr) / 재직교직원 / 사망조위금 청구(공동인증서 로그인)
※ 행정기관 등 발급 서류는 반드시 PDF화일(사진 촬영 금지)로 제출

☎ 문의 : 연금dream 콜센터(전국 단일 전화번호 : 1588-4110)

⛪ 주소 : (58326) 전라남도 나주시 문화로 245 (빛가람동) 사립학교교직원연금공단 재해보상팀