별 지 서 식  모 음

[별지 제1호 서식] 참여 신청서(의료기관용)

[별지 제2호 서식] 참여 약정서(의료기관용)

[별지 제3호 서식] 보안 서약서(의료기관용)

[별지 제4호 서식] 개인정보 수집·이용 및 제3자 제공 동의(의료기관용)

[별지 제5호 서식] 변경/해지 요청서(의료기관용)

[별지 제6호 서식] 참여 신청서(환자용)

[별지 제7호 서식] 개인정보 수집·이용 및 제3자 제공 동의(환자용)

[별지 제8호 서식] 이용 변경/해지 신청서(환자용)

[별지 제9호 서식] 정보시스템 수정요청서

[별지 제10호 서식] 환자관리서식

[별지 제11호 서식] 치매안심센터 등록·서비스 의뢰서

[별지 제12호 서식] 치매안심센터 등록·서비스 의뢰 회신서

[별지 제1호 서식] 참여 신청서(의료기관용)

치매관리주치의 시범사업 참여 신청서

의사

정보

신청인

의사면허번호

전문과목

전문의번호

이메일주소

생년월일

숫자만 입력(6자리)

휴대전화번호

‘―’없이 숫자만 입력

치매전문교육 이수 여부

▢ 이수 (최종 이수완료일 :    년  월  일)

▢ 이수 예정 (    년 상반기▢ 하반기▢)

소속

의료

기관

정보

요양기관

기호

요양기관명

요양기관 종별

▢ 상급종합병원    ▢ 종합병원    ▢ 요양병원   ▢ 정신병원

▢ 병원    ▢ 의원

* 상급종합병원 : 광역치매센터 위탁운영 기관만 지원 가능

** 병원급 : 치매안심센터 협약 의료기관만 가능

표시과목

전 화 번 호

‘―’없이 숫자만 입력

주소

(소재지)

◌◌시·도 ◌◌시·군·구

(예시: 서울시 중구 을지로 245 국립중앙의료원)

대표자성명

유형

▢ 일차의료 만성질환관리 사업 참여기관

▢ 치매안심센터 협약기관

▢ 광역치매센터 위탁기관       * 해당 유형 있는 경우만 체크, 중복체크 가능

방문진료

▢ 방문진료 실시 여부         * 의원에 한하여 해당 여부를 체크

본 의사는 보건복지부에서 시행하는 「치매관리주치의 시범사업」에 참여하기 위해 신청서를 제출합니다.

신청일	년 월 일
신청인	(서명 또는 인)
소속 의료기관명	기관장 (서명 또는 인)

보건복지부장관 귀하

※ 소속의료기관의 기관장 서명을 반드시 날인한 후 제출하여 주시기 바랍니다.

[별지 제2호 서식] 참여 약정서(의료기관용)

치매관리주치의 시범사업 참여 약정서(의료기관용)

기 관 명 :

요양기호 :

위 기관은 치매관리주치의 시범사업(이하 “시범사업”) 참여기관(이하 “참여기관”)으로서 다음 각 호의 사항을 성실히 이행할 것을 약속하며, 이를 준수하지 않을 경우 관련 수가 반환 및 참여기관 선정 취소 등 보건복지부의 조치를 감수할 것을 서약하고 본 약정서를 제출합니다.

1. 의무 및 협조

가. 참여기관은 시범사업이 성공적으로 수행될 수 있도록 최선의 노력을 다하여야 하며, 시범사업과 관련하여 보건복지부가 협조 등을 요청하면 적극 협력하여야 한다.

나. 참여기관은 각호의 사항을 준수하여야 하며, 그 밖에 보건복지부의 요청 사항에 대해 적극 협조하여야 한다.

① 참여기관은 보건복지부의 시범사업 운영지침 등에서 정한 기준에 따라 성실하게 시범사업을 운영하여야 한다.

② 참여기관은 시범사업 수행에 따라 생성된 관련 자료를 보건복지부가 시범사업에 대한 점검, 모니터링, 평가 및 연구과제 수행 등에 필요하여 요청할 때에는 지체 없이 제출하여야 한다. 또한 위와 같은 사유로 해당 참여기관 출입을 요청하거나 관련 서류의 열람 등을 요구할 때에는 이에 적극 협조하여야 한다.

③ 참여기관은 시범사업 참여 환자와 그 보호자가 알 수 있도록 서비스 제공 이전에 본인부담, 제공 서비스 등 시범사업 내용을 설명하고 환자의 동의를 받아야 한다.

2. 고용계약 체결 및 관련 서류 제출 등

참여기관은 시범사업에 참여하는 의사의 고용 및 소속 관련 서류를 보관하고 관련 서류 제출을 요구받는 경우 지체 없이 제출하여야 한다.

3. 시범사업 참여의 중단

참여기관은 시범사업 기간 중 폐업하거나 국민건강보험법 제98조제1항에 따른 업무정지 처분을 받는 등 관계 법령에 따라 시범사업을 수행할 수 없는 사유가 발생한 때, 보건복지부가 시범사업 참여 철회를 요청한 경우에는 해당 기간 동안 시범사업 참여가 중단된다.

4. 제재조치 등

가. 보건복지부는 시범사업 수행에 대한 지도점검 및 평가 등을 위하여 필요하다고 인정하는 때에는 해당 참여기관을 출입하거나 관련 서류의 열람․제출 등을 요구할 수 있다.

나. 보건복지부는 참여기관이 시범사업 운영지침 등에서 정한 기준을 준수하지 않을 경우, 참여기관에 대해 시범사업 중단 등의 조치를 취할 수 있다.

다. 참여기관은 시범사업 운영지침 등의 기준을 위반하여 관련 금액 등을 지급받은 경우에는 그 금액의 전부를 국민건강보험공단에 반환하여야 한다.

라. 참여기관은 착오, 허위 기타 부당한 방법으로 지급받은 금액에 대해 지체 없이 국민건강보험공단에 반환하여야 한다.

마. 국민건강보험공단은 다~라목에 따른 확인점검 및 자료제출을 요구할 수 있다. 이 경우 참여기관은 이에 적극 협조할 의무가 있으며, 이를 거부하는 경우에는 관련 금액 등을 지급하지 아니할 수 있다.

바. 참여기관이 다~라목에 의하여 국민건강보험공단으로부터 반환명령을 받고도 반환하지 아니한 때에는 국민건강보험공단이 참여기관에 지급하여야 할 금액이 있는 경우 그 지급을 정지하거나 요양급여비용 등이 있을 때에는 반환하지 않은 금액과 상계할 수 있다.

사. 건강보험심사평가원 및 국민건강보험공단은 참여기관이 다~마목의 사유에 해당한 때 또는 이행약정서의 내용과 상이하게 시범사업을 운영하는 등의 사유로 금액을 지원하는 것이 불합리하다고 판단될 경우에는 참여기관의 시범사업 중단 등의 조치를 보건복지부에 요청할 수 있다.

5. 준용

이 참여약정서에 명기되지 아니한 사항에 대해서는 관계 법령, 시행지침 그 밖에 사회통념상 합리적인 기준에 따라 처리한다.

년    월    일

기관장  (직인)

보건복지부장관 귀하

[별지 제3호 서식] 보안서약서(의료기관용)

보안서약서

본인은 ‘치매관리주치의 시범사업’(이하 ‘시범사업’)을 수행함에 있어 다음 사항을 준수할 것을 서약합니다.

가. 본인은 시범사업을 수행함에 있어 취득한 개인정보 및 자료를 시범사업 수행 및 관련 자료 제출 목적으로만 사용하며, 기타  목적으로 사용하지 않는다.

나. 본인은 시범사업 수행과 관련하여 취득한 개인정보 및 자료는 시범사업 참여 중에는 물론 시범사업이 참여가 종료된 후에라도 유출하거나 개인정보 및 자료에 대해 누설하지 않는다.

20  년   월   일

서 약 자

기 관 명 :

성    명 :                   (서명 또는 인)

보건복지부장관 귀하

[별지 제4호 서식] 개인정보 수집·이용 및 제3자 제공 동의(의료기관용)

「치매관리주치의 시범사업」 참여를 위한

개인정보 수집·이용 및 제3자 제공 동의(의료기관용)

「치매관리주치의 시범사업」 참여와 관련하여 아래와 같이 개인정보를 수집·이용하고 제3자에게 제공하고자 하오니, 수집·이용 및 제3자 제공에 대한 내용을 자세히 읽어 보신 후 동의 여부를 결정하여 주시기 바랍니다.

가. 개인정보 수집·이용에 관한 동의

개인정보의 수집·이용 목적	사업참여 관리를 위한 본인 및 기관 식별, 사업참여 의료기관 대상자 확인, 사업운영 및 관리, 사업안내 및 홍보
개인정보 항목	기관명, 요양기관기호, 요양기관종별, 표시과목, 주소, 요양기관 전화번호, 휴대전화번호, 의사면허번호, 전문의번호, 대표자 성명
개인정보 보유 및 이용기간	5년

※ 상기 모든 정보는 가명처리 후 통계분석 및 정책연구에 활용 가능합니다.

※ 귀하는 위의 개인정보 수집·이용에 대한 동의를 거부할 권리가 있습니다. 동의를 거부할 경우 시범사업 참여에 제한을 받을 수 있습니다.

☞ 위와 같이 개인정보 수집·이용에 동의하십니까?      ☐ 동의함       ☐ 동의하지 않음

나. 개인정보의 제3자 제공에 관한 동의

개인정보를 제공받는 자	개인정보를 제공받는 자의 이용목적	제공하는 개인정보의 항목	개인정보를 제공받는 자의 개인정보 보유 및 이용기간
보건복지부	사업 총괄 및 운영, 관리 및 평가	기관명, 요양기관기호, 요양기관종별, 표시과목, 주소, 전화번호, 휴대전화번호, 의사면허번호, 전문의번호, 대표자 성명	5년
중앙치매센터, 국민건강보험공단, 치매안심센터	사업 운영, 관리 및 평가		5년
건강보험심사평가원	사업 운영, 관리 및 평가, 진료비 심사 및 시스템 운영		5년

※ 귀하는 위의 개인정보 제3자 제공에 대한 동의를 거부할 권리가 있습니다. 동의를 거부할 경우 사업 참여에 제한을 받을 수 있습니다.

☞ 위와 같이 개인정보 제3자 제공에 동의하십니까?     ☐ 동의함       ☐ 동의하지 않음

상기 본인은 「개인정보 보호법」 관련 법규에 의거하여 개인정보 수집·이용 및 제3자 제공에 관한 동의여부에 관하여 최종 확인하였습니다.

년     월    일

의료기관명

작성자(성명)            (서명 또는 인)

보건복지부장관 귀하

[별지 제5호 서식] 변경/해지 요청서(의료기관용)

치매관리주치의 변경/해지 요청서(의료기관용)

소속

의료

기관

정보

요양기관 기호

요양기관명

대표자 성명

전화번호

주소(소재지)

의사

정보

성명

의사면허번호

생년월일

휴대전화번호

▢ 변경

변경사항

▢ 요양기호 변경(대표자 변경 등)

▢ 재개업(요양기호 동일)

▢ 이직·신규개설

▢ 방문진료 ( ▢ 시행  ▢ 미시행 )

▢ 해지

해지사유

▢ 일반진료 위주 운영

▢ 환자참여 저조

▢ 진료여건 부족

▢ 기타(                   )

변경/해지일자

본 의사는 「치매관리주치의 시범사업」에 대하여 위와 같이 변경/해지를(을) 신청합니다.

신청일	년 월 일
신청인	(서명 또는 인)
소속 의료기관명	기관장 (서명 또는 인)

보건복지부장관 귀하

[별지 제6호 서식] 참여 신청서(환자용)

치매관리주치의 시범사업 참여 신청서(환자용)

신청인	성명		주민(외국인) 등록번호
	주소		휴대전화번호
	신청 서비스 유형	▢ 치매전문관리 ▢ 통합관리
치매관리주치의*	성명		면허번호

* 해당 주치의가 작성

※ 아래 시범사업 서비스를 위해 성명, 주민등록번호, 주소, 휴대전화번호를 수집하며, 주민등록번호는 국민건강보험법 시행령 제81조에 의해 수집합니다.

■ 사업 서비스 내역

케어플랜 수립	포괄평가(선별검사, 임상검사, 문진 등)
	맞춤형 치료·건강관리 계획 수립
중간점검	관리 계획 이행정도 및 질환관리 상태 점검
환자관리 (전화, 화상통화)	치매질환 관리, 일반건강관리 및 가족 교육
	환자 상태 모니터링 등
	맞춤형 질환 관리 상담
교육·상담	질환관리 및 생활습관개선
방문진료	치매질환 관리, 일반건강관리

위와 같이 치매관리주치의 서비스를 신청합니다.

년      월      일

신청인

(서명 또는 인)

치매관리주치의 시범사업 참여기관             귀중

[별지 제7호 서식] 개인정보 수집·이용 및 제3자 제공 동의(환자용)

「치매관리주치의 시범사업」 참여를 위한

개인정보 수집·이용 및 제3자 제공 동의(환자용)

참여환자 성명		생년월일

「치매관리주치의 시범사업」 참여와 관련하여 아래와 같이 개인정보를 수집·이용·이용하고 제3자에게 제공하고자 하오니, 수집·이용 및 제3자 제공에 대한 내용을 자세히 읽어 보신 후 동의 여부를 결정하여 주시기 바랍니다.

가. 개인정보 수집·이용에 관한 동의

개인정보를 제공받는 자	치매관리주치의 시범사업 참여 의료기관
개인정보의 수집·이용 목적	치매관리주치의 시범사업 서비스 제공(포괄평가 및 계획수립, 중간점검, 환자관리, 교육·상담, 방문진료, 안내 서비스)
개인정보 항목	성명, 성별, 휴대전화번호, 주소
개인정보 보유 및 이용기간	5년

※ 귀하는 위의 개인정보 수집·이용에 대한 동의를 거부할 권리가 있습니다. 동의를 거부할 경우 시범사업 참여에 제한을 받을 수 있습니다.

☞ 위와 같이 개인정보 수집·이용에 동의하십니까?      ☐ 동의함       ☐ 동의하지 않음

나. 민감정보 수집·이용에 관한 동의

민감정보를 제공받는 자	치매관리주치의 시범사업 참여 의료기관
민감정보의 수집·이용 목적	치매관리주치의 시범사업 서비스 제공(포괄평가 및 계획수립, 중간점검, 환자관리, 교육·상담, 방문진료, 안내 서비스)
수집하는 민감정보의 항목	상병명, 과거력, 합병증, 환자상태, 임상수치 등 진료내역, 요양급여청구가능내역(수가코드) 및 횟수, 사업 이용 내역(포괄평가 및 계획수립료, 중간점검료, 환자관리료, 교육·상담료, 방문진료, 정보시스템 입력 내용)
민감정보 보유 및 이용기간	5년

※ 귀하는 위의 민감정보 수집·이용에 대한 동의를 거부할 권리가 있습니다. 동의를 거부할 경우 사업 참여에 제한을 받을 수 있습니다.

☞ 위와 같이 민감정보 수집·이용에 동의하십니까?     ☐ 동의함       ☐ 동의하지 않음

다. 개인정보 제3자 제공에 관한 동의

제공받는 기관	제공 목적	제공항목	보유 및 이용기간
보건복지부	사업 총괄 및 운영, 사업 관리 및 평가	성명, 성별, 휴대전화번호, 주소	5년
중앙치매센터, 치매안심센터	사업운영 및 이용 관리
건강보험심사평가원	사업운영 및 정보시스템 운영·관리, 수가 및 요양급여기준 개발, 요양급여비용 심사 및 평가
국민건강보험공단	요양급여비용 지급

※ 귀하는 위의 개인정보 제3자 제공에 대한 동의를 거부할 권리가 있습니다. 동의를 거부할 경우 사업 참여에 제한을 받을 수 있습니다.

☞ 위와 같이 개인정보 제3자 제공에 동의하십니까?   ☐ 동의함      ☐ 동의하지 않음

라. 민감정보 제3자 제공에 관한 동의

제공받는 기관	제공 목적	제공항목	보유 및 이용기간
보건복지부	사업 총괄 및 운영, 사업 관리 및 평가	중증도, 지역사회 연계 희망 여부	5년
중앙치매센터, 치매안심센터	사업운영 및 이용 관리
건강보험 심사평가원	사업운영 및 정보시스템 운영·관리, 수가 및 요양급여기준 개발, 요양급여비용 심사 및 평가	상병명, 과거력, 합병증, 환자상태, 임상수치 등 진료내역, 요양급여청구가능내역(수가코드) 및 횟수, 사업 이용 내역(포괄평가 및 계획수립료, 중간점검료, 환자관리료, 교육·상담료, 방문진료, 정보시스템 입력 내용)

※ 귀하는 위의 민감정보 제3자 제공에 대한 동의를 거부할 권리가 있습니다. 동의를 거부할 경우 사업 참여에 제한을 받을 수 있습니다.

☞ 위와 같이 민감정보 제3자 제공에 동의하십니까?  ☐ 동의함       ☐ 동의하지 않음

마. 고유식별정보 처리고지사항

※ 「개인정보 보호법」 제24조, 제24조의2에 따라 아래와 같이 고유식별정보를 처리합니다.

고유식별정보의 수집·이용목적	치매관리주치의 시범사업 서비스 제공(포괄평가 및 계획수립, 중간점검, 환자관리, 교육·상담, 방문진료, 안내 서비스)
수집하는 고유식별정보의 항목	주민등록번호, 외국인등록번호
처리근거	국민건강보험법 제14조, 제63조 및 동법 시행령 제81조

바. 미성년자(만 14세 미만)의 개인정보, 민감정보 수집·이용·제3자 제공 동의

(환자가 만 14세 미만 아동인 경우 필수)

환자(성명:          )의 법정대리인으로서 개인정보 수집·이용·제3자 제공에 관하여 동의하십니까?                              ☐ 동의함       ☐ 동의하지 않음

법정 대리인	성명	(서명 또는 인)	전화번호

※ 법정대리인을 증명할 수 있는 서류(가족관계증명서, 주민등록등본)가 확인 가능하여야 함

※ 상기 모든 정보는 가명처리 후 통계분석 및 정책연구에 활용 가능합니다.

※ 상기 본인은 「개인정보 보호법」 관련 법규에 의거하여 개인정보 수집·이용 및 제3자 제공에 관한 동의여부에 관하여 최종 확인하였습니다.

년     월    일

환자와의 관계

성         명            (서명 또는 인)

치매관리주치의 시범사업 참여기관                귀중

[별지 제8호 서식] 이용 변경/해지 신청서(환자용)

치매관리주치의 이용 변경/해지 신청서(환자용)

환자정보

성명

생년월일

주소

휴대전화번호

▢ 변경*

변경사항

▢ 서비스 유형

▢ 치매전문관리   ▢ 통합관리

▢ 요양기관(요양기관명)

▢ 주치의

[성명]

[면허번호]

변경사유

▢ 해지*

해지사유

변경/해지일자

* 해당 주치의가 작성

「치매관리주치의 시범사업」에 대하여 위와 같이 이용 변경/해지를(을) 신청합니다.

신청일	년 월 일
환자와의 관계
신청인	(서명 또는 인)

치매관리주치의 시범사업 참여기관                귀중

[별지 제9호 서식] 정보시스템 수정요청서

치매관리주치의 시범사업

정보시스템 수정요청서

기관 정보*	요양기호			전화번호
	요양기관명
대상자 정보*	대상자 성명			대상자 생년월일
	대상자 성별	□ 남 □ 여
서식명	실시일자 (현재 입력된 일자)		청구여부	수정방법	사유
□ 포괄평가 및 계획수립	년 월 일		□ 아니오 □ 예	작성완료 상태변경 (임시저장)
□ 중간점검	년 월 일		□ 아니오 □ 예
□ 환자관리	년 월 일		□ 아니오 □ 예
	년 월 일		□ 아니오 □ 예
□ 교육·상담	년 월 일		□ 아니오 □ 예
	년 월 일		□ 아니오 □ 예
□ 방문진료	년 월 일		□ 아니오 □ 예
□ 기타
* 수정이 필요한 서식을 체크한 뒤, 관련 정보(일자, 청구여부, 사유)를 필수 입력 위와 같이 정보시스템 입력 내용을 수정 요청합니다. 년 월 일 신청인 (인) 건강보험심사평가원장 귀하

[별지 제10호 서식] 환자관리 서식

□ 등록정보

A. 등록정보
1 치매관리주치의 성명*		2 치매관리주치의 면허번호*
3 환자 성명*		4 환자 주민등록번호*
5 환자 연락처*		6 최종 학력*
7 환자 주소*
8 서비스 유형*	○치매전문관리 ○통합관리	9 시범사업 참여일자*

□ 포괄평가 / 중간점검

○ 치매전문관리

B. 치매전문관리

1 실시일자*

___________년 ___________월 ___________일

2 치매관리 유형

(중증도)*

* 포괄평가시 필수

○경증 치매환자

○중증 치매환자

□ 시행일자 (        년      월      일)  MMSE (     점)

□ 시행일자 (        년      월      일)  GDS(Global Deterioration Scale) (     점)

□ 시행일자 (        년      월      일)  CDR(Clinical Dementia Rating) (     점)

※ GDS 또는 CDR 필수 입력

3 치매진단(KCD 기준)*

질병코드 / 진단명 (       ⌕/         )         진단시기 (___________년 ___________월)

4 개인요인

3.1 주돌봄자 유무*

○없음

○있음 ☞

□배우자  □딸  □아들  □며느리  □사위  □친척  □친구  □이웃  □간병인 □생활지원사  □가사도우미  □성년후견인  □기타(        )

3.2 주돌봄자 동거 유무

* 주돌봄자 있는 경우

○비동거       ○동거

3.3 노인장기요양등급*

○없음

○있음 (등급:       ▼)

5 치매치료 약물 복용*

4.1 치매치료 약물 복용 여부*

○없음

○있음 ☞

※ 중복 선택 가능

□ Donepezil (아리셉트정 등)  (○ 경구제    ○ 패취제 )

□ Memantine (에빅사정 등)

□ Rivastigmine (엑셀론캡슐 등)  (○ 경구제    ○ 패취제 )

□ Galantamine (레미닐피알서방 캡슐 등)

□ 기타 (             )

4.2 투여기간

* 약물복용 시 필수

(     년    개월)

4.3  부작용 여부

* 약물복용 시 필수

○없음

○있음 ☞

□ 오심/구토/설사

□ 식욕저하/체중감소

□ 소화성 궤양

□ 두통

□ 어지럼증

□ 불안/초조

□ 우울

□ 환각/흥분/공격성

□ 불면/진전

□ 서맥/부정맥

□ 발진/발한

□ 가려움

□ 요실금

□ 고혈압

□ 피로/졸림

□ 기타 (       )

6 치매 중증도

* 중간점검 시 대상자 상태 변화가 있을 때는 필수 작성

□ 시행일자 (0000-00-00 𝌠)  MMSE (     점)

□ 시행일자 (0000-00-00 𝌠)  GDS(Global Deterioration Scale) (     ▼점)

□ 시행일자 (0000-00-00 𝌠)  CDR(Clinical Dementia Rating) (     ▼점)

※ CDR 2점 이상 또는 GDS 5점 이상인 경우 중증

7 인지기능 장애에 따른 행동심리증상(BPSD)*

5.1 인지기능 장애에 따른 행동심리증상 (BPSD) 유무*

○없음

○있음  ☞

※ 중복 선택 가능

□우울    □불안    □망상    □환각

□밤낮 바뀜   □배회   □길을 잃음   □공격적, 파괴적 행동

□돈/물건 등 감추기  □부적절한 옷 입기  □불결한 행동

□거부 및 저항  □무감동/무기력  □성적 무절제  □욕하기

□그 밖의 특이증상(              )

5.2 BPSD 조절 약물
복용 여부*

* BPSD 있는 경우

○없음

○있음  ☞

□ 항정신병 약제  □ 항경련제

□ 항우울제       □ 항불안제

□ 기타 (              )

8 심리평가
(한글판 PHQ-9)

문항	전혀 아니다	여러 날 동안	일주일 이상	거의 매일
1. 일하는 것에 대한 흥미나 재미가 거의 없다.	○0	○1	○2	○3
2. 가라앉는 느낌, 우울감 혹은 절망감을 느낀다.	○0	○1	○2	○3
3. 잠들기 어렵거나 자꾸 깨어난다 / 혹은 잠을 너무 많이 잔다.	○0	○1	○2	○3
4. 피곤하다고 느끼거나 기력이 저하되었다.	○0	○1	○2	○3
5. 식욕이 줄었다. / 혹은 너무 많이 먹는다.	○0	○1	○2	○3
6. 나 자신이 나쁜 사람이라고 느낀다. 혹은 나 자신을 실패자라고 느끼거나 나 때문에 자신은 물론 가족이 불행하게 되었다고 느낀다.	○0	○1	○2	○3
7. 신문을 읽거나 TV를 볼 때 집중하기 어렵다.	○0	○1	○2	○3
8. 남들이 알아챌 정도로 거동이나 말이 느려졌다. / 또는 반대로 너무 초조하고 안절부절못해서 평소보다 많이 돌아다니고 서성거린다.	○0	○1	○2	○3
9. 나는 차라리 죽는 것이 낫겠다고 생각했다. / 혹은 어떤 식으로든 스스로를 자해하려고 생각한다.	○0	○1	○2	○3
총점	/ 총 27 점

※ PHQ-9 결과해석

(0-4점) 우울증상 없음  (5-9점)가벼운 우울증상  (10-19점)중간정도 우울증상  (20점이상)심한 우울증상

※ 9번 문항의 점수가 1점 이상인 경우 자살 위험군으로 집중관리가 필요함

9 도구적 일상생활 수행능력 (K-IADL)

문항	혼자 가능	약간 도움이 필요	많은 도움이 필요	불가능	해당 없음
1. 시장보기 상점에 가서 상점에 가서 계획한 물건들을 잊지 않으며 돈 계산에 실수 없이 구매합니까?	○0	○1	○2	○3	○
2. 교통 수단 이용 대중교통을 이용하거나 스스로 운전해서 길을 잃지 않고 목적지에 갑니까?	○0	○1	○2	○3	○
3. 돈 관리 용돈을 관리하고, 은행에 가서 저축을 하는 등의 돈과 관련된 일을 처리합니까?	○0	○1	○2	○3	○
4. 기구 사용과 집안일 하기 진공청소기, 다리미 등의 기구들을 잘 다루고 일상적인 집안 일(예: 청소, 화초 물주기, 설거지)을 예전처럼 말끔하게 합니까?	○0	○1	○2	○3	○
5. 음식 준비 적절한 식사를 계획하여 재료를 준비하고, 예전과 같이 맛있게 음식을 만듭니까?	○0	○1	○2	○3	○
6. 전화 사용 필요한 전화번호를 수첩에서 찾거나 기억하여 전화를 겁니까?	○0	○1	○2	○3	○
7. 약 복용 시간과 용량을 지켜 약을 먹습니까?	○0	○1	○2	○3	○
8. 최근 기억 약속, 어제의 일 또는 다른 사람에게 전달해야 할 전화 내용 등을 기억합니까?	○0	○1	○2	○3	○
9. 취미 생활 종교, 독서, 바둑, 장기, 화투, 산책, 등산, 운동 등의 예전에 하던 취미를 그대로 잘 수행합니까?	○0	○1	○2	○3	○
10. 텔레비전 시청 집중해서 텔레비전을 보며 그 내용을 이해합니까?	○0	○1	○2	○3	○
11. 집안 수리 못박기나 전구 끼우기 같은 집안 잡일을 수행합니까?	○0	○1	○2	○3	○

총점	/33점	해당없음 개수	/11개
평점: 총점 /(11-해당없음 개수)			점

※ 0에 가까울수록 독립적임

K-IADL < 0.4인 경우 도구적 일상생활능력에 장애 없음으로 판정

10 신경심리검사

□ SNSB

□ CERAD(K)

□ LICA

□ 기타

(___________________________)

(___________________________)

(___________________________)

(___________________________)

11 합병증 관리(욕창)
* 중증인 경우 필수

○없음

○있음 ☞

위치	○occiput ○ear ○scapula ○sacrum ○elbow ○trochanter ○iliac crest ○patella ○malleolus ○heels ○toes ○그 외 ( )
크기	( )cm × ( )cm (길이×너비)
단계	○1단계: 피부손상 없는 비창백성 흉반 ○2단계: 피부 일부 손상 또는 물집 ○3단계: 지방조직이 보일 정도의 완전 피부소실 ○4단계: 근육/뼈가 보일 정도의 완전 피부소실 ○미분류단계: 깊이 측정 불가

12 합병증 관리(감염)
* 중증인 경우 필수

○없음

○있음 ☞

□ 요로감염 (지난 3개월간)     □ 폐렴     □ 기타(         )

13 낙상경험

○없음

○있음 ☞

(최근) 발생시기	( 년)
지난 1년간 낙상 횟수	( 회)
낙상 후 결과	○염좌ㆍ좌상 ○골절

14 재활관리(보행기능)
* 중증인 경우 필수

○ 0 (보행불가)              ○ 1 (Level1 의존적 보행)           ○ 2 (Level2 의존적 보행)

○ 3 (감독하 독립적 보행)    ○ 4 (평평한 면에서 독립적 보행)    ○ 5 (독립적 보행가능)

0 (보행불가)	걷지 못함 또는 2명 이상 도움 필요
1 (Level1 의존적 보행)	Walker 보행(지지없이) 지지대나 무게이동과 균형에 도움을 줄 1명으로부터 계속적인지지 필요
2 (Level2 의존적 보행)	치료사가 최대 보조하여 장비없이 보행, 균형과 조화에 도움 줄 1명으로부터 지속적, 간헐적지지 필요
3 (감독하 독립적 보행)	구두의 감독필요, 신체적 접촉 없이 1명이 도와주기위해 대기
4 (평평한 면에서 독립적 보행)	평평한 바닥 가능하나 계단, 경사대, 울퉁불퉁한 바닥면에서 도움 필요
5 (독립적 보행가능)	지켜보는 사람없이 가능

15 영양상태 및 식사행위
* 중증인 경우 필수

6개월 이내 체중감소 여부	○아니오 ○예 (최근 6개월 이내 3kg 이상 감소) ○알 수 없음
식사행위	○가능 ☞ ○혼자 가능 ○일부 도와주면 가능 ○혼자 불가능
연하곤란 및 영양방법	○없음 ○있음 ☞ ○연하곤란식 ○유동식 ○비위관 ○ 위루관

F. 중간점검

1 중간점검 결과*

※  중간점검시 필수

○ 통합관리

B. 치매전문관리

1 실시일자*

___________년 ___________월 ___________일

2 치매관리 유형

(중증도)*

* 포괄평가시 필수

○경증 치매환자

○중증 치매환자

□ 시행일자 (        년      월      일)  MMSE (     점)

□ 시행일자 (        년      월      일)  GDS(Global Deterioration Scale) (     점)

□ 시행일자 (        년      월      일)  CDR(Clinical Dementia Rating) (     점)

※ GDS 또는 CDR 필수 입력

3 치매진단(KCD 기준)*

질병코드 / 진단명 (       ⌕/         )         진단시기 (___________년 ___________월)

4 개인요인

3.1 주돌봄자 유무*

○없음

○있음 ☞

□배우자  □딸  □아들  □며느리  □사위  □친척  □친구  □이웃  □간병인 □생활지원사  □가사도우미  □성년후견인  □기타(        )

3.2 주돌봄자 동거 유무

* 주돌봄자 있는 경우

○비동거       ○동거

3.3 노인장기요양등급*

○없음

○있음 (등급:       ▼)

5 치매치료 약물 복용*

4.1 치매치료 약물 복용 여부*

○없음

○있음 ☞

※ 중복 선택 가능

□ Donepezil (아리셉트정 등)  (○ 경구제    ○ 패취제 )

□ Memantine (에빅사정 등)

□ Rivastigmine (엑셀론캡슐 등)  (○ 경구제    ○ 패취제 )

□ Galantamine (레미닐피알서방 캡슐 등)

□ 기타 (             )

4.2 투여기간

* 약물복용 시 필수

(     년    개월)

4.3  부작용 여부

* 약물복용 시 필수

○없음

○있음 ☞

□ 오심/구토/설사

□ 식욕저하/체중감소

□ 소화성 궤양

□ 두통

□ 어지럼증

□ 불안/초조

□ 우울

□ 환각/흥분/공격성

□ 불면/진전

□ 서맥/부정맥

□ 발진/발한

□ 가려움

□ 요실금

□ 고혈압

□ 피로/졸림

□ 기타 (       )

6 치매 중증도

* 중간점검 시 대상자 상태 변화가 있을 때는 필수 작성

□ 시행일자 (0000-00-00 𝌠)  MMSE (     점)

□ 시행일자 (0000-00-00 𝌠)  GDS(Global Deterioration Scale) (     ▼점)

□ 시행일자 (0000-00-00 𝌠)  CDR(Clinical Dementia Rating) (     ▼점)

※ CDR 2점 이상 또는 GDS 5점 이상인 경우 중증

7 인지기능 장애에 따른 행동심리증상(BPSD)*

5.1 인지기능 장애에 따른 행동심리증상 (BPSD) 유무*

○없음

○있음  ☞

※ 중복 선택 가능

□우울    □불안    □망상    □환각

□밤낮 바뀜   □배회   □길을 잃음   □공격적, 파괴적 행동

□돈/물건 등 감추기  □부적절한 옷 입기  □불결한 행동

□거부 및 저항  □무감동/무기력  □성적 무절제  □욕하기

□그 밖의 특이증상(              )

5.2 BPSD 조절 약물
복용 여부*

* BPSD 있는 경우

○없음

○있음  ☞

□ 항정신병 약제  □ 항경련제

□ 항우울제       □ 항불안제

□ 기타 (              )

8 심리평가
(한글판 PHQ-9)

문항	전혀 아니다	여러 날 동안	일주일 이상	거의 매일
1. 일하는 것에 대한 흥미나 재미가 거의 없다.	○0	○1	○2	○3
2. 가라앉는 느낌, 우울감 혹은 절망감을 느낀다.	○0	○1	○2	○3
3. 잠들기 어렵거나 자꾸 깨어난다 / 혹은 잠을 너무 많이 잔다.	○0	○1	○2	○3
4. 피곤하다고 느끼거나 기력이 저하되었다.	○0	○1	○2	○3
5. 식욕이 줄었다. / 혹은 너무 많이 먹는다.	○0	○1	○2	○3
6. 나 자신이 나쁜 사람이라고 느낀다. 혹은 나 자신을 실패자라고 느끼거나 나 때문에 자신은 물론 가족이 불행하게 되었다고 느낀다.	○0	○1	○2	○3
7. 신문을 읽거나 TV를 볼 때 집중하기 어렵다.	○0	○1	○2	○3
8. 남들이 알아챌 정도로 거동이나 말이 느려졌다. / 또는 반대로 너무 초조하고 안절부절못해서 평소보다 많이 돌아다니고 서성거린다.	○0	○1	○2	○3
9. 나는 차라리 죽는 것이 낫겠다고 생각했다. / 혹은 어떤 식으로든 스스로를 자해하려고 생각한다.	○0	○1	○2	○3
총점	/ 총 27 점

※ PHQ-9 결과해석

(0-4점) 우울증상 없음  (5-9점)가벼운 우울증상  (10-19점)중간정도 우울증상  (20점이상)심한 우울증상

※ 9번 문항의 점수가 1점 이상인 경우 자살 위험군으로 집중관리가 필요함

9 도구적 일상생활 수행능력 (K-IADL)

문항	혼자 가능	약간 도움이 필요	많은 도움이 필요	불가능	해당 없음
1. 시장보기 상점에 가서 상점에 가서 계획한 물건들을 잊지 않으며 돈 계산에 실수 없이 구매합니까?	○0	○1	○2	○3	○
2. 교통 수단 이용 대중교통을 이용하거나 스스로 운전해서 길을 잃지 않고 목적지에 갑니까?	○0	○1	○2	○3	○
3. 돈 관리 용돈을 관리하고, 은행에 가서 저축을 하는 등의 돈과 관련된 일을 처리합니까?	○0	○1	○2	○3	○
4. 기구 사용과 집안일 하기 진공청소기, 다리미 등의 기구들을 잘 다루고 일상적인 집안 일(예: 청소, 화초 물주기, 설거지)을 예전처럼 말끔하게 합니까?	○0	○1	○2	○3	○
5. 음식 준비 적절한 식사를 계획하여 재료를 준비하고, 예전과 같이 맛있게 음식을 만듭니까?	○0	○1	○2	○3	○
6. 전화 사용 필요한 전화번호를 수첩에서 찾거나 기억하여 전화를 겁니까?	○0	○1	○2	○3	○
7. 약 복용 시간과 용량을 지켜 약을 먹습니까?	○0	○1	○2	○3	○
8. 최근 기억 약속, 어제의 일 또는 다른 사람에게 전달해야 할 전화 내용 등을 기억합니까?	○0	○1	○2	○3	○
9. 취미 생활 종교, 독서, 바둑, 장기, 화투, 산책, 등산, 운동 등의 예전에 하던 취미를 그대로 잘 수행합니까?	○0	○1	○2	○3	○
10. 텔레비전 시청 집중해서 텔레비전을 보며 그 내용을 이해합니까?	○0	○1	○2	○3	○
11. 집안 수리 못박기나 전구 끼우기 같은 집안 잡일을 수행합니까?	○0	○1	○2	○3	○

총점	/33점	해당없음 개수	/11개
평점: 총점 /(11-해당없음 개수)			점

※ 0에 가까울수록 독립적임

K-IADL < 0.4인 경우 도구적 일상생활능력에 장애 없음으로 판정

10 신경심리검사

□ SNSB

□ CERAD(K)

□ LICA

□ 기타

(___________________________)

(___________________________)

(___________________________)

(___________________________)

11 합병증 관리(욕창)
* 중증인 경우 필수

○없음

○있음 ☞

위치	○occiput ○ear ○scapula ○sacrum ○elbow ○trochanter ○iliac crest ○patella ○malleolus ○heels ○toes ○그 외 ( )
크기	( )cm × ( )cm (길이×너비)
단계	○1단계: 피부손상 없는 비창백성 흉반 ○2단계: 피부 일부 손상 또는 물집 ○3단계: 지방조직이 보일 정도의 완전 피부소실 ○4단계: 근육/뼈가 보일 정도의 완전 피부소실 ○미분류단계: 깊이 측정 불가

12 합병증 관리(감염)
* 중증인 경우 필수

○없음

○있음 ☞

□ 요로감염 (지난 3개월간)     □ 폐렴     □ 기타(         )

13 낙상경험

○없음

○있음 ☞

(최근) 발생시기	( 년)
지난 1년간 낙상 횟수	( 회)
낙상 후 결과	○염좌ㆍ좌상 ○골절

14 재활관리(보행기능)
* 중증인 경우 필수

○ 0 (보행불가)              ○ 1 (Level1 의존적 보행)           ○ 2 (Level2 의존적 보행)

○ 3 (감독하 독립적 보행)    ○ 4 (평평한 면에서 독립적 보행)    ○ 5 (독립적 보행가능)

0 (보행불가)	걷지 못함 또는 2명 이상 도움 필요
1 (Level1 의존적 보행)	Walker 보행(지지없이) 지지대나 무게이동과 균형에 도움을 줄 1명으로부터 계속적인지지 필요
2 (Level2 의존적 보행)	치료사가 최대 보조하여 장비없이 보행, 균형과 조화에 도움 줄 1명으로부터 지속적, 간헐적지지 필요
3 (감독하 독립적 보행)	구두의 감독필요, 신체적 접촉 없이 1명이 도와주기위해 대기
4 (평평한 면에서 독립적 보행)	평평한 바닥 가능하나 계단, 경사대, 울퉁불퉁한 바닥면에서 도움 필요
5 (독립적 보행가능)	지켜보는 사람없이 가능

15 영양상태 및 식사행위
* 중증인 경우 필수

6개월 이내 체중감소 여부	○아니오 ○예 (최근 6개월 이내 3kg 이상 감소) ○알 수 없음
식사행위	○가능 ☞ ○혼자 가능 ○일부 도와주면 가능 ○혼자 불가능
연하곤란 및 영양방법	○없음 ○있음 ☞ ○연하곤란식 ○유동식 ○비위관 ○ 위루관

C. 일반건강관리

1 관리질환*

○없음        ○있음 ☞ (□고혈압      □당뇨병      □기타(내용                    ))

2 질환력(가족력)*

○없음

○있음 ☞

부모, 형제, 자매 중에 질환을 앓았거나 해당 질환으로 사망한 경우가 있으십니까?

□치매(알츠하이머, 혈관성 치매 등)         □당뇨병

□뇌혈관질환 : 뇌졸중, 일과성 허혈 발작 (남자 55세 미만, 여자 65세 미만인 경우)

□심장질환 : 심근경색, 협심증, 심부전 (남자 55세 미만, 여자 65세 미만인 경우)

3 약물복용 여부*

○모름	○복용약 없음   ○복용약 있음 (약:               ) ☞ 부작용 여부   ○없음   ○있음

4 과거병력*

○없음

○있음 ☞

□뇌졸중      □협심증ㆍ심근경색   □심부전       □만성콩팥병
□심혈관질환  □말초혈관질환       □뇌혈관질환   □악성신생물(암)

□갑상선장애  □간의질환           □골다공증     □이상지질혈증

□천식/COPD  □기타(         )

5 흡연*

○비흡연    ○현재 흡연(일반담배) (    )개비/일    ○전자담배     ○과거흡연 (    )년전

6 운동

운동력	현재 꾸준히 하고 있는 운동이나 활동 여부 ○없음 ○있음
운동량	가벼운 운동(천천히 걷기, 산보) □( )일/1주일 □( )시간/하루
	중간 운동(빨리 걷기, 맨손체조, 농사일, 집안일 등) □( )일/1주일 □( )시간/하루
	심한 운동(달리기, 등산, 에어로빅, 자전거타기 등) □( )일/1주일 □( )시간/하루

7 음주*

○음주 (    )회/주,  주당 (    )잔    ○비음주

8 영양*

○식생활 습관 양호    ○식생활 습관 불량

9 건강검진

○10년 이상 또는 실시한적 없음   ○1년 미만   ○1년 이상~2년 미만   ○2년 이상~10년 미만

10 신체측정*

키 (    )cm    몸무게 (    )kg    BMI (    )kg/m2    허리 둘레 (    )cm

11 혈압측정*

수축기 / 이완기 (      /      )mmHg

12 초기검사(6개월내)

※ 관리질환별 필수입력 사항

고혈압: 총콜레스테롤, 중성지방, HDL

당뇨병: 총콜레스테롤, 중성지방, HDL, 당화혈색소

시행일자: (0000-00-00 𝌠)

항목	검사결과	항목	검사결과
혈색소	g/㎗	간기능검사(SGOT/SGPT/r-GTP)	/ / IU/ℓ
공복 혈당	mg/㎗	총콜레스테롤 *	mg/㎗
식후 2시간 혈당	mg/㎗	중성지방 *	mg/㎗
당화혈색소 *	%	고밀도지단백 콜레스테롤(HDL) *	mg/㎗
혈청크레아티닌	mg/㎗	저밀도지단백 콜레스테롤(LDL)	mg/㎗
혈청 요산	mg/㎗	소변 단백뇨	○음성 ○양성

13 예방접종력

□ 폐렴구균 (○접종  ○미접종  ○모름)  □ A형 간염 (○접종  ○미접종  ○모름)

□ 파상풍   (○접종  ○미접종  ○모름)  □ B형 간염 (○접종  ○미접종  ○모름)

□ 대상포진 (○접종  ○미접종  ○모름)

□ 독감     (○접종 : 접종시기       년     ○미접종      ○모름)

□ 기타 (            )

F. 중간점검

1 중간점검 결과*
※  중간점검시 필수

□ 종합계획수립

○ 치매전문관리

D. 치매전문관리
1 실시일자*	___________년 ___________월 ___________일
구분	관리계획목록		세부관리 계획
2 치매질환 관리*	□ 치매질환 관리교육 □ 약물처방 □ 기타
3 행동심리증상(BPSD) 관리 ※ 포괄평가 5-1번 문항이 “있음”인 경우 필수 작성	□ 증상 관리교육 □ 약물처방 □ 기타
4 비약물 프로그램	□ 인지중재 치료 □ 기타
5 정서 관리	□ 검사(노인우울증선별검사(GDS) 등) □ 약물처방 □ 전문의 의뢰 □ 정신치료(요법) ※ 정신건강의학과 전문의 □ 기타
6 보호자 교육*	□ 정서 관련 지지 □ 치매질환 교육 □ 전문의 의뢰 □ 기타
7 욕창 관리 ※ 포괄평가 9번 문항이 “있음”인 경우 필수 작성	□ 욕창 예방과 관리 교육 □ 드레싱 등 처방 □ 전문의 의뢰 □ 기타
8 감염 관리 ※ 포괄평가 10번 문항이 “있음”인 경우 필수 작성	□ 약물처방 □ 검사 □ 기타
9 낙상 관리	□ 낙상 예방 교육 □ 기타
10 재활관리(보조기) ※ 포괄평가 12번 문항이 “0~2”인 경우 필수 작성	□ 보조기 사용 교육(Walker, W/C) □ 검사 □ 기타
11 영양상태 및 식사관리 ※ 중증인 경우 필수	□ 식습관 교육 (영양관리 방법 등) □ 연하곤란 증상 교육 □ 기타
12 지역사회 연계*	11.1 치매안심센터 연계 희망 여부 *	○미희망 ○희망 ☟
		이용희망안심센터 ( ▼)
		※ 비약물 프로그램, 맞춤형 사례관리, 기타 복지서비스 등
	11.2 기타 연계	□ 보건소 □ 행정복지센터 □ 복지기관 □ 기타( )
12 비대면 환자 관리	○ 해당사항 없음 ○ 환자관리 ( 회/년)
14 방문진료	○ 해당사항 없음 ○ 방문진료 ( 회/년)
15 기타

○ 통합관리

D. 치매전문관리
1 실시일자*		___________년 ___________월 ___________일
구분		관리계획목록		세부관리 계획
2 치매질환 관리*		□ 치매질환 관리교육 □ 약물처방 □ 기타
3 행동심리증상(BPSD) 관리 ※ 포괄평가 5-1번 문항이 “있음”인 경우 필수 작성		□ 증상 관리교육 □ 약물처방 □ 기타
4 비약물 프로그램		□ 인지중재 치료 □ 기타
5 정서 관리		□ 검사(노인우울증선별검사(GDS) 등) □ 약물처방 □ 전문의 의뢰 □ 정신치료(요법) ※ 정신건강의학과 전문의 □ 기타
6 보호자 교육*		□ 정서 관련 지지 □ 치매질환 교육 □ 전문의 의뢰 □ 기타
7 욕창 관리 ※ 포괄평가 9번 문항이 “있음”인 경우 필수 작성		□ 욕창 예방과 관리 교육 □ 드레싱 등 처방 □ 전문의 의뢰 □ 기타
8 감염 관리 ※ 포괄평가 10번 문항이 “있음”인 경우 필수 작성		□ 약물처방 □ 검사 □ 기타
9 낙상 관리		□ 낙상 예방 교육 □ 기타
10 재활관리(보조기) ※ 포괄평가 12번 문항이 “0~2”인 경우 필수 작성		□ 보조기 사용 교육(Walker, W/C) □ 검사 □ 기타
11 영양상태 및 식사관리 ※ 중증인 경우 필수		□ 식습관 교육 (영양관리 방법 등) □ 연하곤란 증상 교육 □ 기타
12 지역사회 연계*		11.1 치매안심센터 연계 희망 여부 *	○미희망 ○희망 ☟
			이용희망안심센터 ( ▼)
			※ 비약물 프로그램, 맞춤형 사례관리, 기타 복지서비스 등
		11.2 기타 연계	□ 보건소 □ 행정복지센터 □ 복지기관 □ 기타( )
13 비대면 환자관리		○ 해당사항 없음 ○ 환자관리 ( 회/년)
14 방문진료		○ 해당사항 없음 ○ 방문진료 ( 회/년)
15 기타
E. 일반건강관리
구분	관리계획목록				세부관리 계획
1 만성질환 관리*	□ 만성질환 관리교육 (□ 고혈압 관리 □ 당뇨병 관리 □ 이상지질혈증 관리) □ 추적검사(F/U) □ 약물처방 □ 상급병원 등 타 의료기관 의뢰 □ 기타
2 생활습관 관리*	□ 개선교육 (□흡연문제관리 □음주문제관리 □영양관리 □비만관리) □ 운동권고 □ 체중조절 권고 □기타
3 건강 증진*	□ 연령별 정기검진 수행 권고 □ 예방접종 권고 □ 기타

□ 환자관리

G. 환자관리
1 환자관리 실시일자*	___________년 ___________월 ___________일
2 시행방법*	○ 전화 ○ 화상통화
3 시작시간*	( 오전 ▼) __________시 ___________분
4 소요시간(분)*	( ) 분
5 주요관리내용*	□ 환자상태 확인(치매 관련 증상 등) □ 약물 복용 및 부작용 확인 □ 심리상태 확인 및 우울, 불안 등 증상 관리 □ 인지기능장애(BPSD)로 인한 최근 입원 및 응급실 방문 여부 □ 보호자를 포함한 정서적 지원 □ 지역사회 복지 서비스 이용 확인 및 안내 □ 기타 ( )
6 비고

□ 교육·상담

H. 교육·상담
1 실시일자*	_______년________월 ________일		2 교육시간(분)*	( ) 분
3 보호자 동반 여부*	○ 아니오 ○ 예 (보호자 구분: )
4 교육내용*	4.1 대분류	4.2 소분류*
	□ 일반 치매관리	□ 치매의 정의 및 진단과정 □ 치매를 일으키는 질환의 종류와 단계별 증상 □ 치매 약물치료의 이해 □ 치매 비약물치료의 이해 □ 치매관련 서비스 안내 □ 치매환자를 위한 의사소통기술의 이해 □ 기타 ( )
	□ 중증 치매관리	□ 치매 정신행동증상 이해와 대처방법 □ 치매환자의 동반질환에 대한 돌봄(욕창, 호흡기 장애, 응급상황 등) □ 중증·생애말기 치매환자의 돌봄 □ 치매환자 영양관리 □ 치매환자 복지용구의 이해와 활용 □ 치매환자 낙상관리(=안전관리) □ 기타 ( )
	□ 만성질환 교육	□ 고혈압 예방과 관리 □ 당뇨병 예방과 관리 □ 이상지질혈증 관리 □ 기타( )
	□ 건강 교육	□ 비만관리 □ 흡연문제 □ 음주문제 □ 기타( )
5 교육 이해정도*	○ 높음 ○ 보통 ○ 낮음

□ 방문진료

I. 방문진료

1 환자관리 실시일자*

___________년 ___________월 ___________일

2 거동불편 유형*

□ 마비(하지․사지․편마비 등)

□ 수술 직후(한 달 이내)

□ 말기질환(암, 사망선고 등)

□ 의료기기 등 부착(인공호흡기 등)

□ 신경계퇴행성 질환

□ 욕창 및 궤양

□ 정신과적 질환

□ 인지장애

□ 기타(                                     )

3 방문진료 시간*

방문진료 시간:  ( 오전 ▼)   (     ) 시  (     ) 분부터  (     ) 분 간

4 방문진료 유형*

○ 방문진료Ⅰ       ○ 방문진료Ⅱ

5 방문진료 동반인력*

□ 없음

□ 가정전문간호사 □ 간호사(가정전문간호사 외)  □ 치매안심센터 인력  □ 기타(            )

6 이동 소요시간*

○ 10분 미만   ○ 10~20분 미만   ○ 20~30분 미만   ○ 30분 이상

7 방문진료사유*

□ 신경정신과적 변동(뇌혈관질환, 심리상태 불안정 등)

○ BPSD  ○ 그 외(               )

□ 수술 관련 처치 필요

□ 급성기질환(고열, 탈수 등)

□ 의료기기 등 교체‧관리(종류:            　　　      　　)

□ 욕창 관리

□ 수액 주입

□ 영양 관리

□ 기타(                                     )

8 진료 및 조치내용*

□ 진찰 및 상담

☞ ○ 치매 질환       ○ 그 외 질환

□ 침습적 처치

☞ ○ 치매 관련 약제 투여(주사제:             )

○ 기타 처치

□ 검사 시행

☞ ○ 치매 관련 검사(인지검사 등)(검사 종류:           )

○ 그 외 검사

□ 처방전 발행

☞ ○ 치매 약제(Donepezil, Memantine, Rivastigmine, Galantamine 등)

○ 정신질환 조절 약제(항정신병약제, 항경련제, 항우울제, 항불안제 등)

○ 그 외 약제

□ 응급실 등
내원 권고

☞ ○ 응급실 내원(사유:                       )

○ 입원 치료  (사유:                       )

□ 기타 (                                                    )

9 향후 계획*

○ 조치 완료     ○ 재방문 필요    ○ 기타 (        )

10 치매안심센터
연계 희망 여부*

○없음

○있음 ☞

과거 이용 여부	○없음 ○있음

[별지 제11호 서식] 치매안심센터 등록·서비스 의뢰서

등록·서비스 의뢰서

의료 기관		담당자
의뢰 대상 치매안심센터	OOOO 치매안심센터

◎ 환자 정보

성명				성별	□남 □여
나이	만 세			동거형태	독거, 동거, 노인부부
주소
연락처	본인	휴대전화		자택
	보호자	휴대전화		자택
치매안심센터 등록 여부	□ 등록 □ 미등록 □ 알 수 없음

환자 진료계획	‘진료 계획수립서’에 작성한 내용 간략히 공유 (예시) 분기별 1회 진료 예정, 약물치료, 치매질환 보호자 교육·상담 등 수행
등록/ 의뢰사유	(예시) 환자는 치매안심센터 미등록자로 등록하여 인지자극프로그램(비약물 프로그램) 등 지역사회 연계 서비스 제공이 필요해보임

저희 의료기관 대상자의 효과적인 문제해결을 위하여 위와 같이 귀 기관의 전문적 서비스 제공을 의뢰하오니 협조하여 주시기 바랍니다.

20    년       월       일

의뢰 의료기관명：

담당자명：

연 락 처：

[별지 제12호 서식] 치매안심센터 등록·서비스 의뢰 회신서

등록·서비스 의뢰 회신서

◎ 대상자 정보
발신처			담당자
			연락처			팩스
수신처 (의뢰 의료기관)			담당자
			연락처			팩스
대상자	성명				성별				연령	만 세
	주소				연락처
조치 및 결과	(예시) 치매환자에게 치매안심센터 등록·상담을 실시하였고, 치매환자쉼터 안내 및 필요한 조호물품(○○ 등) 제공 안내 완료
향후 계획	(예시) 자조모임, 힐링프로그램 등 치매가족 및 보호자 대상 서비스와 만성질환관리를 위한 보건소 서비스 연계 예정
기타