경기도 아동돌봄 기회소득 참가신청서

공동체

기본현황

공동체명

(기관․단체명)

※ (예시) 우리마을 아이 사랑방

고유번호증

※ (예시) 123-45-56789  * 고유번호증(사본) 별첨

공동체 주소

※ 도로명 주소 기준으로 상세 주소까지 기재

설립일자

년

월

일

구성원 수

총 00명(여 00 / 남 00)

대표자

정  보

이    름

연 락 처

이 메 일

실무자

정  보

이    름

※ 대표와 동일할 시, 작성 생략

연 락 처

이 메 일

돌봄

서비스

현황

운영시간

※ 평일, 휴일, 방학기간 등 구분 작성(요일, 시간대 기재)

·(평일) 월~금 00시 ~ 00시

·(휴일) 토~일 00시 ~ 00시

·(방학) 월~토 00시 ~ 00시

정원

(아동수)

00명

이용아동수

(현재, 1일 평균)

00명

돌봄대상 연령

만 00세 ~ 만 00세

공동체 운영

필수서류 □-1

현황

공동체

소개

·(자유로운 내용으로 간략(2~3줄) 서술)

주요

돌봄활동

·(자유로운 내용으로 간략(2~3줄) 서술)

재원 마련

(✔, 복수 가능)

회비

공모

사업

후원

기타

(작성)

최근 3년 지원사업 참여내역

(부처, 지자체, 교육청 등)

사업년도

기관명

지원예산액

사업명

2025(예정)

2024

2023

2022

이 신청서에 기재된 내용과 첨부자료는 모두 사실임을 약속합니다.

년     월      일

공동체(기관․단체) 대표자 :         (서명 또는 인)

※ 대표자 본인이 경기민원24에 직접 로그인․제출 시, 서명인 생략 가능함

별첨		고유번호증

※ 고유번호증 스캔본·이미지 등 파일 제출

아동돌봄 공동체(단체·기관) 소개서

기본

현황

공동체명

구성원 수

(전체)

총 00명(여 00 / 남 00)

현재 돌봄활동에 참여하는 구성원 수

(실질적 상주하면서 돌봄활동 참여)

총 00명(여 00 / 남 00)

세부

소개

결성 계기

및 특징

·(자유롭게 서술)

필수서류 □-2

운영위원회

(의사결정 회의체)

구성

·운영 규약(회칙)

* 규약 필수. 없을 시 신청 반려

있음

☑

없음

☐

·운영위원회 여부

있음

☑

없음

☐

·위원회 개최 횟수(평균)

월 (   ) 회 또는 주 (   )회

·위원(운영진) 수 / 평균 참여자 수

00 명 / 0 명

주요

활동 이력

및

내용

·(자유롭게 서술)

※ 공동체 공동육아 및 돌봄활동과 관련하여 최초 결성 이후 현재까지 주요 활동내용, 성과, 사업실적 및 지역협력 네트워크 활동 등을 요약하여 작성

사업

참여

(신청)

동기

및

기대

효과

·신청동기 (자유롭게 서술)

·기대효과 (자유롭게 서술)

※ 아동돌봄 기회소득 지원 시, 공동체 및 구성원 또는 돌봄아동 및 부모 등에게

발생할 수 있는 기대효과(돌봄공백 해소 통한 주민 삶의 질 개선, 주민공동체 활성화 등)

사업성과(계량)	현재		목표(기대)
돌봄 아동 수 증가		➡
프로그램 개최 횟수 증가		➡
※ 위는 예시이므로 참고하여 자유롭게 작성

비고

자체 홍보방안

(홈페이지 등)

※ 공동체 구성원․돌봄아동 모집 홍보수단 등 자유롭게 작성

(○○○ 공동체명) 비상연락체계

‣ 공동체 주소

□ 공동체 비상연락처

역 할	이 름	연 락 처
대 표		010-1234-5678
시설관리자
이용관리자
실무자
구성원
구성원
…

※ 공동체 사정에 따라 자유롭게 작성

□ 비상상황 연락처

상황(또는 기관)	연 락 처
화재, 구조, 구급, 재난, 응급의료	국번 없이 119
범죄신고, 긴급출동	국번 없이 112
관할 파출소(또는 지구대)
전기고장(한국전력공사)	(국번) 123
가스고장(한국가스안전공사)	(국번) 1544-4500
보건복지상담센터	국번 없이 129

별첨		공동체 운영 규약(규정 또는 회칙)

공동체 운영 규약(규정 또는 회칙)

※ 한글·스캔본·이미지 등 파일 별도 첨부 제출(별도 서식 없음)

공동체 구성원 명단(개인정보 활용 동의 포함)

※ 직계가족은 다수인 경우에도 1인으로 간주, 1회성 단순참가자는 포함하지 않음

연번

공동체 구성원 인적사항

자필 서명

(개인정보 동의)

담당

분야

(역할)

성명

성별

생년월일

주소

(가족 여부 확인을 위한, 동호수까지 기재 요망)

연락처

(휴대폰)

1

대표자

홍길동

남

24.3.25.

수원시 영통구 도청로 30

010-1234-5678

2

실무자

(회계)

필수서류 □-3

필수서류 □-3

3

실무자

(사무)

필수서류 □-3

4

.....

5

....

6

회원

7

회원

8

회원

9

회원

10

회원

11

회원

12

회원

13

회원

※ 칸이 부족하면 추가 작성

필수서류 □-3

※ 개인정보 수집․목적 : 경기도 아동돌봄 기회소득 지원사업 추진, 실태분석 등 위하여 성명, 연락처 등의 개인정보를 수집․이용 및 제공하는 것에 대한 동의임(개인정보를 수집하여 이용목적 이외에 다른 용도로 이용하거나 동의 없이 제3자에게 제공하지 않음)

개인정보 수집·이용 및 제공 동의서

경기도는 「경기도 아동돌봄 기회소득 지원사업」과 관련하여 아래와 같이 개인정보를 수집․이용 및 제공하고자 합니다. 내용을 자세히 읽으신 후 동의 여부를 결정하여 주십시오.

□ 개인정보 수집ㆍ이용 내역

수집·이용 목적	아동돌봄 기회소득 신청 및 공동체 검증, 통계·현황 관리, 실태분석 등
수집·이용 항목	성명, 성별, 생년월일, 주소(동호수를 포함한 상세주소), 연락처(휴대폰)
보유·이용 기간	5년간

※ 귀하는 위의 개인정보 수집·이용에 관한 동의를 거부할 권리가 있습니다. 그러나 동의를 거부할 경우 아동돌봄 기회소득 사업 참가 신청에 제한을 받을 수 있습니다.

□ 개인정보 제3자 제공 내역

제공받는 자	아동돌봄 기회소득 사업 연구용역 수행기관
제공 목적	돌봄공동체 실태분석, 사업 개선방안 등 위한 연구
제공 항목	성명, 성별, 생년월일, 주소(동호수를 포함한 상세주소), 연락처(휴대폰)
보유·이용 기간	3년간

※ 귀하는 위의 개인정보 제공에 관한 동의를 거부할 권리가 있습니다. 그러나 동의를 거부할 경우 아동돌봄 기회소득 사업 참가 신청에 제한을 받을 수 있습니다.

본인은 본 동의서의 내용을 이해하였으며, 개인정보 수집․이용 및 제공에 동의함에 따라 자필서명(앞장 공동체 구성원 명단)하였음을 알려드립니다.