□ 붙임

[별지 3-1] 개인정보 수집․이용 및 제공 동의서(친인척형) 1부

[별지 3-2] 개인정보 수집․이용 및 제공 동의서(이웃형) 1부

[별지 4-1] 경기형 가족돌봄수당 이행 서약서(친인척형) 1부.

[별지 4-2] 경기형 가족돌봄수당 이행 서약서(이웃형) 1부.

[별지 5] 경기형 가족돌봄수당 활동 인정 소명서 1부.

[별지 6] 경기형 가족돌봄수당 돌봄조력자 위임장 1부.

[별지 7] 2024년 경기형 가족돌봄수당 아동돌봄 활동계획서(요일별) 1부.

[별지 8] 2024년 경기형 가족돌봄수당 아동돌봄 활동일지 1부.

<별지 3-1>

개인정보 수집·이용 및 제공 동의서(친인척형)

경기형 가족돌봄수당 신청(친인척형) 및 서비스지원을 위한 개인정보 수집‧이용 및 제공 동의서

광명시는 경기형 가족돌봄수당 신청(친인척형) 및 서비스지원을 위하여 아래와 같이 개인정보를 수집‧이용 및 제공하고자 합니다. 내용을 자세히 읽으신 후 동의 여부를 결정하여 주십시오.

□ 개인정보 수집‧이용 내역(필수사항)

수집ㆍ이용 목적	항 목	보유기간
경기형 가족돌봄수당 신청, 지원대상자의 선정을 위한 확인 조사, 돌봄비 지급관리	신청자(아이디, 이름, 휴대폰번호, 주소, 계좌번호, 소득정보), 대상아동(이름, 주소), 육아 조력자(이름, 휴대폰번호, 주소, 계좌번호)	경기민원24 서비스 지원신청 후 5년

※ 위의 개인정보 수집‧이용 근거 : 경기도 개인정보 보호 조례 제2조

※ 위의 개인정보 수집‧이용에 대한 동의를 거부할 권리가 있습니다.

그러나 동의를 거부할 경우 경기도 가족돌봄수당비 서비스 신청에 제한을 받을 수 있습니다.

☞ 위와 같이 개인정보를 수집·이용하는데 동의하십니까?

동의			미동의

□ 개인정보 수집‧이용 내역(선택사항)

수집ㆍ이용 근거	수집ㆍ이용 목적	항 목	보유기간
경기도 개인정보 보호 조례 제2조	설문조사	휴대폰번호, 이메일	회원 탈퇴 시까지

※ 위의 개인정보 수집‧이용에 대한 동의를 거부할 권리가 있습니다.

그러나 동의를 거부할 경우 경기형 가족돌봄수당 서비스 신청에 제한을 받을 수 있습니다.

☞ 위와 같이 개인정보를 수집·이용하는데 동의하십니까?

동의			미동의

□ 주민등록번호 고지사항

「개인정보 보호법」 제15조제1항 제2호, 제3호,  제17조 제1항, 제4항에 따라 정보주체의 동의 없이

개인정보를 수집‧이용 및 제공을 합니다.

항 목	수집ㆍ이용ㆍ제공 목적	수집ㆍ이용ㆍ제공 근거	제공기관
이름,주민등록번호 (신청자,대상아동,육아조력자)	중복수혜여부, 부정수급, 확인 및 사업참여자관리	「사회보장급여의 이용·제공 및 수급권자 발굴에 관한 법률」 제7조(수급자격의 조사), 동법 시행령 제28조(민감정보 및 고유식별정보의 처리)	보건복지부, 여성가족부 경기도
	행정정보공동이용을 통한 자격확인 (경기도 거주, 다자녀 정보)	「전자정부법」 제36조(행정정보의 효율적 관리 및 이용), 동법 시행령 제90조(민감정보 및 고유식별정보의 처리)	행정안전부

□ 행정정보공동이용 사전동의

해당 사무의 처리를 위하여 「전자정부법」제42조 제1항에 따라 동의를 받습니다.

민원(고객)사무의 목적	공동이용 행정정보	이용기관 명칭
경기형 가족돌봄수당 지원대상 자격확인	비대면 자격확인 서비스, 주민등록 등본, 가족관계증명서	경기도 광명시

※ 만일, 본인이 위 행정정보 이용에 대해 동의를 하지 아니할 경우에도 불이익은 없습니다. 다만, 동의하지 아니한 경우에는 본인이 해당 구비서류를 제출하여야 합니다.

이름	신청자와의 관계	행정정보 공동이용	자필서명
		□ 동의 □ 미동의
		□ 동의 □ 미동의
		□ 동의 □ 미동의
		□ 동의 □ 미동의

본인은 위와 같이 개인정보 수집·이용 및 제공 등에 대하여 동의합니다.

(※ 정보주체가 만 14세 미만의 아동인 경우 위와 같이 개인정보 수집·이용 및 제공 등에 대해 법정대리인은 동의합니다.)

년     월     일

본      인   성명           (서명 또는 인)

법정대리인   성명           (서명 또는 인)

광명시장 귀중

<별지 3-2>

개인정보 수집·이용 및 제공 동의서(이웃형)

경기형 가족돌봄수당 신청(이웃형) 및 서비스지원을 위한 개인정보 수집‧이용 및 제공 동의서

광명시는 경기형 가족돌봄수당 신청(이웃형) 및 서비스지원을 위하여 아래와 같이 개인정보를 수집‧이용 및 제공하고자 합니다. 내용을 자세히 읽으신 후 동의 여부를 결정하여 주십시오.

□ 개인정보 수집‧이용 내역(필수사항)

수집ㆍ이용 목적	항 목	보유기간
경기형 가족돌봄수당 신청, 지원대상자의 선정을 위한 확인 조사, 돌봄비 지급관리	신청자(아이디, 이름, 휴대폰번호, 주소, 계좌번호, 소득정보), 대상아동(이름, 주소), 육아 조력자(이름, 휴대폰번호, 주소, 계좌번호)	경기민원24 서비스 지원신청 후 5년

※ 위의 개인정보 수집‧이용 근거 : 경기도 개인정보 보호 조례 제2조

※ 위의 개인정보 수집‧이용에 대한 동의를 거부할 권리가 있습니다.

그러나 동의를 거부할 경우 경기도 가족돌봄수당비 서비스 신청에 제한을 받을 수 있습니다.

☞ 위와 같이 개인정보를 수집·이용하는데 동의하십니까?

동의			미동의

□ 개인정보 수집‧이용 내역(선택사항)

수집ㆍ이용 근거	수집ㆍ이용 목적	항 목	보유기간
경기도 개인정보 보호 조례 제2조	설문조사	휴대폰번호, 이메일	회원 탈퇴 시까지

※ 위의 개인정보 수집‧이용에 대한 동의를 거부할 권리가 있습니다.

그러나 동의를 거부할 경우 경기형 가족돌봄수당 서비스 신청에 제한을 받을 수 있습니다.

☞ 위와 같이 개인정보를 수집·이용하는데 동의하십니까?

동의			미동의

□ 주민등록번호 고지사항

「개인정보 보호법」 제15조제1항 제2호, 제3호,  제17조 제1항, 제4항에 따라 정보주체의 동의 없이

개인정보를 수집‧이용 및 제공을 합니다.

항 목	수집ㆍ이용ㆍ제공 목적	수집ㆍ이용ㆍ제공 근거	제공기관
이름,주민등록번호 (신청자,대상아동,육아조력자)	중복수혜여부, 부정수급, 확인 및 사업참여자관리	「사회보장급여의 이용·제공 및 수급권자 발굴에 관한 법률」 제7조(수급자격의 조사), 동법 시행령 제28조(민감정보 및 고유식별정보의 처리)	보건복지부, 여성가족부 경기도
	행정정보공동이용을 통한 자격확인 (경기도 거주, 다자녀 정보)	「전자정부법」 제36조(행정정보의 효율적 관리 및 이용), 동법 시행령 제90조(민감정보 및 고유식별정보의 처리)	행정안전부

□ 행정정보공동이용 사전동의

해당 사무의 처리를 위하여 「전자정부법」제42조 제1항에 따라 동의를 받습니다.

민원(고객)사무의 목적	공동이용 행정정보	이용기관 명칭
경기형 가족돌봄수당 지원대상 자격확인	비대면 자격확인 서비스, 주민등록 등본, 가족관계증명서	경기도 광명시

※ 만일, 본인이 위 행정정보 이용에 대해 동의를 하지 아니할 경우에도 불이익은 없습니다. 다만, 동의하지 아니한 경우에는 본인이 해당 구비서류를 제출하여야 합니다.

이름	신청자와의 관계	행정정보 공동이용	자필서명
		□ 동의 □ 미동의
		□ 동의 □ 미동의
		□ 동의 □ 미동의
		□ 동의 □ 미동의

본인은 위와 같이 개인정보 수집·이용 및 제공 등에 대하여 동의합니다.

(※ 정보주체가 만 14세 미만의 아동인 경우 위와 같이 개인정보 수집·이용 및 제공 등에 대해 법정대리인은 동의합니다.)

년     월     일

본      인   성명           (서명 또는 인)

법정대리인   성명           (서명 또는 인)

광명시장 귀중

<별지 4-1>

경기형 가족돌봄수당 이행 서약서(친인척형)

경기형 가족돌봄수당 사업의 친인척 돌봄조력자로 활동하는         은(는)

가족돌봄수당 활동 수행에 있어 아래의 준수사항을 숙지하고 성실히 지킬 것을 서약합니다.

1. 경기형 가족돌봄수당 활동하기 전 필수 교육을 이수한다.

※ 경기평생학습포털(GSEEK) 회원가입 후 의무교육 이수

2. 매일 돌봄 활동일지를 작성하고, 지정된 시간과 장소에서 돌봄을 제공한다.

※ 부정한 방법으로 돌봄활동 인증, 미돌봄활동 수당 수령시에는 보조금 관련   법령에 따라 환수될 수 있음

3. 친인척 돌봄조력자는 경기형 가족돌봄수당 사업의 원활한 추진을 위해 (영상 등)전화 모니터링 및 활동현장점검(불시가정방문)에 적극 협조한다.

※ 돌봄활동 기간 중 총 3회 이상 모니터링을 통한 돌봄활동이 확인되지 않는 경우 지원이 중단될 수 있음.

이와같이 경기형 가족돌봄수당 활동 이행사항을 성실히 준수하고, 적극적으로 참여할 것을 서약하며, 위 사항 미준수 또는 불성실 이행시 돌봄비 지원에 제한이 있음에 동의합니다.

2024.   .   .

성명               (서명 또는 인)

<별지 4-2>

경기형 가족돌봄수당 이행 서약서(이웃형)

경기형 가족돌봄수당 사업의 이웃주민 돌봄조력자로 활동하는         은(는)

가족돌봄수당 활동 수행에 있어 아래의 준수사항을 숙지하고 성실히 지킬 것을 서약합니다.

1. 경기형 가족돌봄수당 활동하기 전 필수 교육을 이수한다.

※ 경기평생학습포털(GSEEK) 회원가입 후 의무교육 이수

2. 매일 돌봄 활동일지를 작성하고, 지정된 시간과 장소에서 돌봄을 제공한다.

※ 부정한 방법으로 돌봄활동 인증, 미돌봄활동 수당 수령시에는 보조금 관련   법령에 따라 환수될 수 있음

3. 이웃주민 돌봄조력자는 경기형 가족돌봄수당 사업의 원활한 추진을 위해 (영상 등)전화 모니터링 및 활동현장점검(불시가정방문)에 적극 협조한다.

※ 돌봄활동 기간 중 총 3회 이상 모니터링을 통한 돌봄활동이 확인되지 않는 경우 지원이 중단될 수 있음.

이와같이 경기형 가족돌봄 활동 이행사항을 성실히 준수하고, 적극적으로 참여할 것을 서약하며, 위 사항 미준수 또는 불성실 이행시 돌봄비 지원에 제한이 있음에 동의합니다.

2024.   .   .

성명               (서명 또는 인)

<별지 5>

경기형 가족돌봄수당 활동 인정 소명서
대상아동	성 명		생년월일
	주 소
양육자 (경기민원24 신청자)	관 계	성 명		생년월일	연락처
	주 소
조력자	관 계	성 명		생년월일	연락처
	주 소
돌봄 소명 내용	(모니터링시 부재 사유) - 1차 : 월 일 - 2차 : 월 일 - 3차 : 월 일 ※ 돌봄활동 증빙사진 첨부
대상 아동에 대하여 위와 같이 경기도 가족돌봄수당 활동 사실을 소명합니다. 년 월 일 작 성 자 : 양육자 또는 조력자 (성명) ○○○ (서명) 확 인 자 : 담당자 (직급) ○○○ (서명)

<별지 6>

경기형 가족돌봄수당 돌봄조력자 위임장
위임하는 사람	이름	주민등록번호
	주소 :	전화번호
위임받는 사람	이름	생년월일
	위임하는 사람과의 관계	전화번호
	주소 :
위임내용	돌봄조력자 자격 신청에 관한 일체 서류
위 위임하는 사람은 위 위임받은 사람에게 위 내용의 신청 및 교부 등에 관한 모든 권리와 의무를 위임합니다. ※ 위임내용 : 돌봄조력자 자격 신청관련 일체 서류 1. 돌본조력자(친인척, 이웃)을 증명하는 주민등록등본(가족관계증명서) 사본 2. 돌봄조력자가 수급자일 경우 통장사본 3. 돌봄조력자 의무교육 이수증 사본 4. 정보이용 동의서 5. 경기형 가족돌봄수당 이행 서약서 6. 기타 필요서류 등 년 월 일 위임하는 사람(돌봄조력자) (서명 또는 인)
☞ 상기 내용에 대해 동의함[(위임하는 사람 서명 또는 인)]
☞ 상기 내용에 대해 동의함[(위임받는 사람 서명 또는 인)]
유의사항
○ 위임받는 사람과 위임하는 사람의 신분증(주민등록증, 여권, 운전면허증 등) 사본을 구비서류로 제출해야 합니다.

<별지 7>

2024년 경기형 가족돌봄수당 아동돌봄 활동계획서 (요일별) ※ 돌봄활동 모니터링 확인 자료로 활용되며, 시간 등 변동사항은 모니터링 전화통화시 소명해야함
대상아동	성 명 :			생년월일 :
	주 소 :
신청양육자	성 명 :			생년월일 :
	주 소 :
돌봄조력자	성 명 :			생년월일 :
	주 소 :
기준요일	돌봄장소			돌봄시작시간	돌봄종료시간
(월)	1. 아동거주지 (예시)	2. 조력자 거주지 예시)	3. 기타 예시)	10:00	16:00
(화)				:	:
(수)				:	:
(목)				:	:
(금)				:	:
(토)				:	:
(일)				:	:

<별지 8>

2024년 경기형 가족돌봄수당 아동돌봄 활동일지 (7월)
대상아동	성 명 :	생년월일 :
	주 소 :
신청 양육자	성 명 :	생년월일 :
	주 소 :
돌봄 조력자	성 명 :	생년월일 :
	주 소 :
돌봄일자	돌봄활동 내용	근무시간	서명
			조력자	양육자
7. 1.(월)		10:00 ~ 18:00(4시간)
7. 2.(화)		10:00 ~ 12:00(2시간)
7. 3.(수)		: ~ :
7. 4.(목)		: ~ :
7. 5.(금)		: ~ :
7. 6.(토)		: ~ :
7. 7.(일)		: ~ :
7. 8.(월)		: ~ :
7. 9.(화)		: ~ :
7. 10.(수)		: ~ :
7. 11.(목)		: ~ :
7. 12.(금)		: ~ :
7. 13.(토)		: ~ :
7. 14.(일)		: ~ :
7. 15.(월)		: ~ :
7. 16.(화)		: ~ :
7. 17.(수)		: ~ :
7. 18.(목)		: ~ :
7. 19.(금)		: ~ :
7. 20.(토)		: ~ :
7. 21.(일)		: ~ :
7. 22.(월)		: ~ :
7. 23.(화)		: ~ :
7. 24.(수)		: ~ :
7. 25.(목)		: ~ :
7. 26.(금)		: ~ :
7. 27.(토)		: ~ :
7. 28.(일)		: ~ :
7. 29.(월)		: ~ :
7. 30.(화)		: ~ :
7. 31.(수)		: ~ :

2024년 가족돌봄수당 아동돌봄 활동일지 (8월)
대상아동	성 명 :	생년월일 :
	주 소 :
신청 양육자	성 명 :	생년월일 :
	주 소 :
돌봄 조력자	성 명 :	생년월일 :
	주 소 :
돌봄일자	돌봄활동 내용	근무시간	서명
			조력자	양육자
8. 1.(목)		10:00 ~ 18:00(4시간)
8. 2.(금)		10:00 ~ 12:00(2시간)
8. 3.(토)		: ~ :
8. 4.(일)		: ~ :
8. 5.(월)		: ~ :
8. 6.(화)		: ~ :
8. 7.(수)		: ~ :
8. 8.(목)		: ~ :
8. 9.(금)		: ~ :
8. 10.(토)		: ~ :
8. 11.(일)		: ~ :
8. 12.(월)		: ~ :
8. 13.(화)		: ~ :
8. 14.(수)		: ~ :
8. 15.(목)		: ~ :
8. 16.(금)		: ~ :
8. 17.(토)		: ~ :
8. 18.(일)		: ~ :
8. 19.(월)		: ~ :
8. 20.(화)		: ~ :
8. 21.(수)		: ~ :
8. 22.(목)		: ~ :
8. 23.(금)		: ~ :
8. 24.(토)		: ~ :
8. 25.(일)		: ~ :
8. 26.(월)		: ~ :
8. 27.(화)		: ~ :
8. 28.(수)		: ~ :
8. 29.(목)		: ~ :
8. 30.(금)		: ~ :
8. 31.(토)		: ~ :

2024년 가족돌봄수당 아동돌봄 활동일지 (9월)
대상아동	성 명 :	생년월일 :
	주 소 :
신청 양육자	성 명 :	생년월일 :
	주 소 :
돌봄 조력자	성 명 :	생년월일 :
	주 소 :
돌봄일자	돌봄활동 내용	근무시간	서명
			조력자	양육자
9. 1.(일)		10:00 ~ 18:00(4시간)
9. 2.(월)		10:00 ~ 12:00(2시간)
9. 3.(화)		: ~ :
9. 4.(수)		: ~ :
9. 5.(목)		: ~ :
9. 6.(금)		: ~ :
9. 7.(토)		: ~ :
9. 8.(일)		: ~ :
9. 9.(월)		: ~ :
9. 10.(화)		: ~ :
9. 11.(수)		: ~ :
9. 12.(목)		: ~ :
9. 13.(금)		: ~ :
9. 14.(토)		: ~ :
9. 15.(일)		: ~ :
9. 16.(월)		: ~ :
9. 17.(화)		: ~ :
9. 18.(수)		: ~ :
9. 19.(목)		: ~ :
9. 20.(금)		: ~ :
9. 21.(토)		: ~ :
9. 22.(일)		: ~ :
9. 23.(월)		: ~ :
9. 24.(화)		: ~ :
9. 25.(수)		: ~ :
9. 26.(목)		: ~ :
9. 27.(금)		: ~ :
9. 28.(토)		: ~ :
9. 29.(일)		: ~ :
9. 30.(월)		: ~ :

2024년 가족돌봄수당 아동돌봄 활동일지 (10월)
대상아동	성 명 :	생년월일 :
	주 소 :
신청 양육자	성 명 :	생년월일 :
	주 소 :
돌봄 조력자	성 명 :	생년월일 :
	주 소 :
돌봄일자	돌봄활동 내용	근무시간	서명
			조력자	양육자
10. 1.(화)		10:00 ~ 18:00(4시간)
10. 2.(수)		10:00 ~ 12:00(2시간)
10. 3.(목)		: ~ :
10. 4.(금)		: ~ :
10. 5.(토)		: ~ :
10. 6.(일)		: ~ :
10. 7.(월)		: ~ :
10. 8.(화)		: ~ :
10. 9.(수)		: ~ :
10. 10.(목)		: ~ :
10. 11.(금)		: ~ :
10. 12.(토)		: ~ :
10. 13.(일)		: ~ :
10. 14.(월)		: ~ :
10. 15.(화)		: ~ :
10. 16.(수)		: ~ :
10. 17.(목)		: ~ :
10. 18.(금)		: ~ :
10. 19.(토)		: ~ :
10. 20.(일)		: ~ :
10. 21.(월)		: ~ :
10. 22.(화)		: ~ :
10. 23.(수)		: ~ :
10. 24.(목)		: ~ :
10. 25.(금)		: ~ :
10. 26.(토)		: ~ :
10. 27.(일)		: ~ :
10. 28.(월)		: ~ :
10. 29.(화)		: ~ :
10. 30.(수)		: ~ :
10. 31.(목)		: ~ :

2024년 가족돌봄수당 아동돌봄 활동일지 (11월)
대상아동	성 명 :	생년월일 :
	주 소 :
신청 양육자	성 명 :	생년월일 :
	주 소 :
돌봄 조력자	성 명 :	생년월일 :
	주 소 :
돌봄일자	돌봄활동 내용	근무시간	서명
			조력자	양육자
11. 1.(금)		10:00 ~ 18:00(4시간)
11. 2.(토)		10:00 ~ 12:00(2시간)
11. 3.(일)		: ~ :
11. 4.(월)		: ~ :
11. 5.(화)		: ~ :
11. 6.(수)		: ~ :
11. 7.(목)		: ~ :
11. 8.(금)		: ~ :
11. 9.(토)		: ~ :
11. 10.(일)		: ~ :
11. 11.(월)		: ~ :
11. 12.(화)		: ~ :
11. 13.(수)		: ~ :
11. 14.(목)		: ~ :
11. 15.(금)		: ~ :
11. 16.(토)		: ~ :
11. 17.(일)		: ~ :
11. 18.(월)		: ~ :
11. 19.(화)		: ~ :
11. 20.(수)		: ~ :
11. 21.(목)		: ~ :
11. 22.(금)		: ~ :
11. 23.(토)		: ~ :
11. 24.(일)		: ~ :
11. 25.(월)		: ~ :
11. 26.(화)		: ~ :
11. 27.(수)		: ~ :
11. 28.(목)		: ~ :
11. 29.(금)		: ~ :
11. 30.(토)		: ~ :

2024년 가족돌봄수당 아동돌봄 활동일지 (12월)
대상아동	성 명 :	생년월일 :
	주 소 :
신청 양육자	성 명 :	생년월일 :
	주 소 :
돌봄 조력자	성 명 :	생년월일 :
	주 소 :
돌봄일자	돌봄활동 내용	근무시간	서명
			조력자	양육자
12. 1.(일)		10:00 ~ 18:00(4시간)
12. 2.(월)		10:00 ~ 12:00(2시간)
12. 3.(화)		: ~ :
12. 4.(수)		: ~ :
12. 5.(목)		: ~ :
12. 6.(금)		: ~ :
12. 7.(토)		: ~ :
12. 8.(일)		: ~ :
12. 9.(월)		: ~ :
12. 10.(화)		: ~ :
12. 11.(수)		: ~ :
12. 12.(목)		: ~ :
12. 13.(금)		: ~ :
12. 14.(토)		: ~ :
12. 15.(일)		: ~ :
12. 16.(월)		: ~ :
12. 17.(화)		: ~ :
12. 18.(수)		: ~ :
12. 19.(목)		: ~ :
12. 20.(금)		: ~ :
12. 21.(토)
12. 22.(일)
12. 23.(월)
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