파주시 민생회복 생활안정지원금지급 신청서

※ 카드번호 및 발급자는 행정복지센터 담당자 등 공무원이 기입

신청인

성명

생년월일

휴대전화번호

주소

카드번호

발급공무원

(직)                  (성명)

◆ 신청인 외 세대원 정보 (대리신청 할 경우 작성)

신청인과의 관     계

성  명

주   소

생년월일

휴대전화번호

신청사항에 동의함

※ 미성년 생략

서명 또는 인

서명 또는 인

서명 또는 인

서명 또는 인

서명 또는 인

본인(대리인)은 파주시 민생회복 생활안정지원금 지급(카드신청 및 수령)을 신청(신청위임)하고, 아래와 같이 개인정보의 수집 · 이용 및 제공에 대하여 안내를 받았습니다.

◆ 개인정보 수집·이용에 관한 사항

항 목	수집목적	보유기간	동의 여부
성명, 생년월일, 성별, 대리인과의 관계, 휴대폰번호, 주소, 파주페이 카드번호, 지급액, 사용내역	민생회복 생활안정지원금 지급을 위한 처리	5년	□ 동 의 □ 동의하지 않음

◆ 개인정보 제3자 제공에 관한 사항

제공 받는자	제공 항목(신청인 및 세대주)	제공 목적	보유기간	동의 여부
파주시청, 코나아이	성명, 생년월일, 성별, 대리인과의 관계, 휴대폰번호, 주소, 파주페이 카드번호, 지급액, 사용내역	민생회복 생활안정지원금 지급을 위한 처리 및 지역화폐 카드 승인 처리	5년	□ 동 의 □ 동의하지 않음

※ 위의 개인정보 수집․ 이용에 대한 동의를 거부할 권리가 있습니다. 거부 시 민생회복 생활안정지원금을 신청하실 수 없습니다.

◆ 만 14세 미만 아동의 개인정보 처리에 대한 보호자(법정대리인) 동의

구 분	성명 (서명또는 인)	생년월일	주소	미성년자와의 관계	동의 여부
법정대리인					□ 동 의 □ 동의하지 않음

유의사항 및 사용 준수사항

1. 파주시 민생회복 생활안정지원금의 사용지역은 파주시 관내로 제한되며, 지급대상*에 해당되지 않은 사람이 신청하여 지급 받은 경우는 환수처리됩니다     ※ 2024. 12. 26. 24시 기준, 주민등록상 파주시 거주 내국인

2. 다른 사람의 명의 도용(위임인이 동의하지 않은 경우)등 허위로 위임장을 작성하여 신청할 경우에는 「형법」 제231조에 따라 사문서 위조․변조죄로 5년 이하의 징역 또는 1천만원 이하의 벌금에 처하게 됩니다.

3. 파주시 민생회복 생활안정지원금을 부당한 방법으로 가맹점에서 현금 또는 상품권으로 환전하거나, 할인매매를 하는 경우에는 카드의 사용이 중지되고 지급액은 환수처리 됩니다.

4. 사용기한은 승인일로부터 2025년 6월 30일까지이며 사용기한 이후 미사용 잔액은 사용할 수 없습니다.

본인은 개인정보 활용 및 유의사항, 사용 준수사항에 대하여 안내받았음을 확인하며, 위와 같이 파주시 민생회복 생활안정지원금을 신청합니다.

2025년     월     일

신청인(대리인) 성명          (서명 또는 인)

파주시장 귀하