[접수번호 :         동-       ]

가정용 음식물류 폐기물 소형감량기 구매지원 신청서
신 청 인 (세대주 혹은 세대원)	성 명			생년월일
	거주지 주소	서울특별시 강남구
	핸 드 폰		현재 음식물쓰레기 배출방식		□ 종량제봉투
	거주인원	명			□ RFID 종량기(기계)
감량기 구매내역	제 조 사			모 델 명
	인증여부	□ K마크 □ Q마크 □ 환경표지 □ 단체표준
	처리방식	미생물/건조분쇄/기타		처리용량	ℓ
	구 매 일	2025. . .		구매금액	원
보조금 신청내역	신청금액	( )원 (구매금의 50%, 최대35만원)
	은 행 명
	예 금 주	(신청자본인명의)
	계좌번호
2025년 강남구 가정용 음식물류폐기물 소형감량기 구매 지원사업에 따라 소형감량기(음식물처리기)를 구매하고 보조금을 신청합니다. ※ 사업 공고문을 모두 확인하였으며, 신청서를 제출하더라도 공고문에 명시된 지원기준을 충족하지 못 하거나 기한 내 증빙서류를 제출하지 않은 경우 지원제외대상이 됨을 확인함 2025. . . 신청인 (인) 서울특별시 강남구청장 귀하
<첨부서류> ⋄ 개인정보 수집․이용 및 제3자 제공동의서 1부. ※ 상기 작성내용 중 어느 하나라도 누락되거나 잘못 기재할 시, 지원대상에서 제외될 수 있습니다. ※ 지원접수 이후 증빙서류 제출안내문자가 발송될 예정이며, 안내문자의 내용에 따라 기한 내(안내문자 발송일로부터 7일이내) 증빙서류 제출바랍니다.

개인정보 수집․이용 및 제3자 제공동의서

「2025년 가정용 음식물류 폐기물 소형감량기 구매 지원사업」과 관련하여『개인정보보호법』제15조 및 제22조에 따라 귀하의 개인정보를 아래와 같이 수집․이용 및 제3자 제공을 하고자 합니다. 귀하께서는 아래 내용을 자세히 읽어 보시고, 동의 여부를 결정하여 주시기 바랍니다.

※ 귀하께서는 개인정보 제공 및 활용을 거부할 권리가 있으며, 제공사항은 지원신청을 위해 반드시 필요한 사항으로 거부할 경우 소형감량기 구매 지원사업 보조금 지급이 어려울 수 있음을 알려드립니다.

1. 개인정보 수집 및 이용 동의〔필수〕

(1) 개인정보 수집․이용 항목 : 개인식별 정보(성명, 연락처, 주소 등)

(2) 개인정보 수집․이용 목적 : 가정용 소형감량기 구매 지원사업 보조금 집행․관리 등에 활용

(3) 개인정보 이용 및 보유기간 : 사업종료 후 5년간 보존

동의함 □          동의하지 않음 □

2. 개인정보의 제3자 제공 동의〔필수〕

(1) 제공되는 개인정보 항목 : 개인식별 정보(성명, 연락처, 주소 등)

(2) 개인정보를 제공 받는자 : 서울특별시 강남구(음식물류 폐기물 담당 부서)

(3) 개인정보를 제공 받는자의 개인정보 이용목적

- 가정용 소형감량기 구매 지원사업 보조금 집행․관리 등에 활용

(4) 개인정보를 제공받는 자의 개인정보 이용 및 보유기간 : 사업종료 후 5년간 보존

동의함 □          동의하지 않음 □

본인은 본 개인정보의 수집․이용 및 제3자 제공동의서 내용을 읽고 명확히 이해하였으며, 이에 동의합니다.

2025년    월     일

성  명 :            (인)

서울특별시 강남구청장 귀하

가정용 음식물류 폐기물 소형감량기 구매 증빙자료

※ 아래의 내용을 확인하여 영수증 혹은 사진 부착 (별도 용지로 첩부가능)

① 구매영수증 및 배송지정보 (사진)		② 인증제품 증명자료
① 구매영수증 오프라인구매 : 구매영수증, 신용카드 전표 등 온라인구매 : 거래내역, 신용카드 전표 등 (※상품명, 금액, 거래번호, 구매일자가 표기되어야함)		⋄ 제 조 사 : ⋄ 모 델 명 : ⋄ 고유번호(S/N) :
		K마크, Q마크, 환경표지, 단체표준 인증 중 한 가지 인증을 받은 제품임을 증명할 수 있는 서류 첨부 (예. 인증서 사진 등) 단, ‘인증제품 현황’목록에 기재된 모델의 경우 생략가능
② 배송지 정보 확인서류 : 택배 송장이나 배송지 정보를 확인할수 있는 배송내역 화면 캡처본 등
③ 설치사진(전경사진)		④ 제조명판 사진
제품전체가 나오도록 촬영		제품에 부착된 명판사진 첨부 (모델명, 고유번호 등이 보이도록 촬영)

※ 합성·위조 등 허위 작성으로 확인될 경우, 보조금 지급 대상에서 제외되며

추후 강남구의 다른 보조금 지원 사업 참여 시 불이익을 받을 수 있습니다.

보조금 수급에 따른 준수사항 및 이행확인 서약서

다음 각 호의 어느 하나에 해당하는 경우에는 보조결정이 취소되며 지원받은 보조금을 반환(통보받은 일로부터 1개월 이내)하여야 하고, 관계법령에 의해 형사처벌 될 수도 있으니 유념하시기 바랍니다.

가. 허위 또는 기타 부정한 방법으로 지급 신청한 경우

※ 예시) `24년에 구매한 제품을 `25년에 구매한 것으로 조작하여 신청(영수증 재발급 등),

결제취소한 제품의 구매 영수증을 첨부하는 경우 등

나. 지원 대상자가 보조금 지급 결정의 취소를 요청한 경우

다. 보조금 지원받은 제품을 2년 이내 처분한 경우

※ 사용 제품에 대한 증빙자료 요구에 불응한 경우 (미제출) 처분으로 간주

라. 보조금 지원받은 제품을 중고거래 등 재유통한 경우

마. 보조금 지원받은 제품의 사후관리 등을 위한 모니터링(2년간 기기 사용 여부,
만족도 등을 파악하기 위한 조사 응답) 및 기타 자료제출 요구에 불응한 경우

바. 기타 자치단체의 장이 지급 대상자의 보조금 지급 결정을 취소할 수 있다고 인정하는 경우

위의 가정용 소형감량기 구매 지원사업 보조금 수급에 따른 준수사항을 충분히 숙지하고 이행할 것을 서약합니다.

2025년    월    일

신청인 :                 (서명 또는 인)

서울특별시 강남구청장 귀하