「동구 맘택시」운영 사업 지원 신청서

신청인

성   명

휴대폰 번호

접수번호

주민등록번호

-

☎ 010 -     -

(신청인 미기재)

주   소

광주광역시 동구

대상자와의 관계

① 임신부 대리 신청 시

② 영유아 가정(보호자)      및 대리 신청 시

→ 주소지 동일세대원만      신청 가능

임신부

□ 본  인

□ 배우자

□ 부 / 모

□ 기  타(          )

영유아

가정

(보호자)

□ 부 / 모

□ 조부모

□ 기  타(       )

지 원

대상자

□ 임신부

성 명

휴대폰 번호

☎ 010 -      -

주민등록번호

출산예정일(필수)

□ 영유아

가정(보호자)

영유아 성명

영유아 주민등록번호

입금계좌

임신부 / 영유아 가정(보호자) 명의

은행명

계좌번호

예금주

「광주광역시 출산장려 및 저출산 대책 지원에 관한 조례」 제7조에 따라 「동구 맘택시」 운영 사업을 신청합니다.

2023년       월       일

신청인  성명 :                     (서명 또는 인)

광주광역시 동구청장 귀하

행정정보 공동이용 동의서
본인은 이 건 업무 처리와 관련하여 담당 공무원이 「전자정부법」 제36조제1항에 따른 행정정보의 공동이용을 통하여 위의 특별자치도지사 또는 시장ㆍ군수ㆍ구청장 확인사항을 확인하는 것에 동의합니다.
		신청인 성명 : (서명 또는 인)

제출 서류
임신부 신청 시 제출서류	1. 임신확인서 / 의사소견서 / 산모수첩 [택1] (출산예정일 必)	□
	2. 통장(계좌) 사본 : 임신부	□
	3. 신분증	□
영유아 가정 신청 시 제출서류	1. 통장(계좌) 사본 : 영유아 가정 보호자(신청인)	□
	2. 신분증 : 영유아 가정 보호자(신청인)	□
대리 신청 시 제출서류	1. 위임장 2. 대리신청인 신분증 및 신분증 사본(지원대상자 : 임신부, 영유아가정 보호자(신청인)) 3. 임신확인서 / 의사소견서 / 산모수첩 [택1](지원대상자 : 임신부인 경우) 4. 통장(계좌) 사본(지원대상자 : 임신부, 영유아가정 보호자(신청인))	□ □ □ □