서식 1-2	농민기본소득 지원 사업신청서(다인)

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파주시 농민기본소득 지원 사업신청서
신청인	경영주				주민등록번호 (외국인등록번호)							지역화폐 카드번호		신규□ 보유□
	배우자													신규□ 보유□
	가족													신규□ 보유□
	가족													신규□ 보유□
	전화번호 (휴대폰)				주민등록상 주소 (외국인 체류지)
□ 경 영 주	농지소재지(농작물 재배업, 임업)						재배품목				농지 면적(㎡)	재배면적(㎡)				농산물 연간 판매금액(천원)
	시군	읍․면․동		리		지 번	노지		시설			노지			시설
	사육장 소재지(축산업)						농지 면적 (㎡)		시설 현황				축종		사육규모 (두, 마리 등)	농산물 연간 판매금액(천원)
	시군	읍․면․동		리		지 번			면적(㎡)		종류 (축사,부속)
□ 공동경영주 □ 가족원 □ 고용종사자	종사지 농지소재지(농작물 재배업, 임업)						재배품목				농지 면적(㎡)	재배면적(㎡)				농업 종사 일수(일)
	시군	읍․면․동		리		지 번	노지		시설			노지			시설
	종사지 사육장 소재지(축산업)						농지 면적 (㎡)		시설 현황				축종		사육규모 (두, 마리 등)	농업 종사 일수(일)
	시군	읍․면․동		리		지 번			면적(㎡)		종류 (축사,부속)
「파주시 농민기본소득 지원 조례」제12조에 따라 위와 같이 농민기본소득 지원 사업을 신청합니다. 2023 년 월 일 신청인 (인/서명) / 신청인 (인/서명) 신청인 (인/서명) / 신청인 (인/서명) 파주시장 귀하
* 필요시 첨부서류 : 임업경영체 등록확인서, 농업인확인서(경영체 미등록자), 가족관계증명원+영농사실확인서(등록경영체 미등재자 배우자 및 직계가족원), 1년 이상의 근로계약서+3개월 이상의 월급여입금내역(등록경영체 미등재자 고용종사자), 영농사실확인서 등 기타 증빙자료 * 시･군에서 수정사용 * 작성요령 : 경영주, 공동경영주, 가족원, 고용종사자 중 한 가지를 선택하여 해당 박스에 ∨표시 - 경영주 : 자기(임차) 농지 또는 산지에서 농산물(축산물, 임산물) 생산에 종사하는 사람 - 공동경영주 : 경영주의 배우자 - 가족원 : 경영체 등록경영주 가족관계증명서 상의 직계가족원 - 고용종사자 : 경영주와 서면으로 고용계약을 체결하고 농산물 생산에 종사하는 사람

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사업신청과 관련된 개인정보 수집·이용 및 제공 동의서 및 주의사항

※ 주민등록번호(외국인등록번호)는 ｢사회보장급여의 이용·제공 및 수급권자 발굴에 관한 법률｣ 시행령 제28조에 근거하여 처리합니다. <개인정보 수집·이용 동의 사항> 1. (개인정보의 수집·이용 목적) 농민기본소득 정책사업 추진시, 적합한 대상자 선정 및 사업관리 2. (수집·이용하려는 개인정보의 항목) 사업신청서의 각 항목[성명, 주민등록번호(외국인등록번호), 주소(외국인체류지), 연락처, 지역화폐 카드번호 등] 및 지원대상자 확인에 필요한 각 항목[종합소득수준 정보, 주민등록 정보(병역정보 포함), 농업경영체등록 정보, 출입국에 관한 정보, 국민기초생활수급자 정보, 외국인등록사실 정보, 국내거소신고사실 정보, 가족관계증명 정보 등], 지역화폐 사용현황 등 3. (개인정보의 보유 및 이용기간) 농민기본소득 정책사업 기간 및 사후관리 등에 필요한 기간(5년) ※ 위의 개인정보 수집‧이용에 대한 동의를 거부할 권리가 있습니다. 그러나 동의를 거부할 경우 적합한 대상자인지 확인이 불가능하여 사업대상자로 선정되지 않을 수 있습니다. □ 동의합니다. □ 동의하지 않습니다. (해당 박스에 ∨표시)
신청인 제출서류		1. 주민등록등·초본(병역정보 포함) 2. 농업경영체 등록 확인서(증명서 포함) 3. 출입국에 관한 사실증명서		4. 국민기초생활수급자 증명서(해당자) 5. 외국인등록사실 증명서(외국인 해당) 6. 국내거소사실 증명서(외국인 해당)
행정정보 공동이용 동의서
본인은 이 건 업무 처리와 관련하여 「전자정부법」 제36조제1항에 따른 행정정보의 공동이용을 통하여 위의 서류를 확인하는 것에 동의합니다.※ 동의하지 않는 경우에는 해당 서류를 직접 제출해야 합니다.
신청인 (서명 또는 인) 신청인 (서명 또는 인) 신청인 (서명 또는 인) 신청인 (서명 또는 인)
제공받는 자	제공 목적		제공 항목		보유·이용기간
국세청(세무서 포함)	소득관련 과세정보		성명, 주민등록번호(외국인등록번호)		처리 소요 기간
지역화폐발행기관	농민기본소득 지급		성명, 생년월일, 성별, 연락처, 지역화폐 카드번호		5년
정책효과분석 업체	정책효과분석		성명, 생년월일, 주소, 연락처, 지역화폐 사용처		처리 소요 기간
<개인정보의 제공 동의 사항> ※ 위의 개인정보 제공에 대한 동의를 거부할 권리가 있습니다. 그러나 동의를 거부할 경우 적합한 대상자인지 확인이 불가능하여 사업대상자로 선정되지 않거나 농민기본소득을 지급받을 수 없습니다. 년 월 일 / □ 동의합니다. □ 동의하지 않습니다.(해당 박스에 ∨표시) 신 청 인 (서명 또는 인), 신 청 인 (서명 또는 인) 신 청 인 (서명 또는 인), 신 청 인 (서명 또는 인)
<문자알림 수신동의> 농민기본소득 신청 관련 정보 수신 □ 동의합니다. □ 동의하지 않습니다. <주의사항 고지내용> ○ 농민기본소득 대상자로 확정 및 기본소득이 지급될 경우 국민기초생활수급 대상자 및 각종 사업 등에서 제외될 수 있으므로 신청인 본인이 반드시 확인한 후 본 사업을 신청하여 주시기 바랍니다. *농민기본소득은 공적이전소득으로 소득으로 산정 ○ 지급요건에 변경이 있는 경우 즉시 읍･면･동에 알려야 합니다.(지급요건이 상실하면, 자진 신고하여 농민기본소득을 받지 말아야 하고, 이미 지급된 경우는 자진 반납하여야 합니다.) ○ 지급 이전ㆍ이후 대상 자격((만19세 미만 학생, 의무복무 군인, 사망, 전출, 미영농 등)이 없거나 부정한 방법으로 기본소득을 지급 받은 경우 지급 제외ㆍ중지 및 환수 조치 될 수 있으며, 3∼5년간 신청이 제한 될 수 있습니다. ○ 사업신청 내용이 사실과 다를 경우 이와 관련된 모든 책임은 신청인에게 있습니다. ○ 신청인의 농업외 종합소득이 3,700만원 이상 되거나 종합소득세 신고 대상자의 경우 종합소득세 미신고에 따른 과세정보 확인이 불가능 할 경우 사업대상자에서 제외될 수 있습니다. ○ 향후 지급받은 농민기본소득은 지급일로부터 180일 이내 사용하여야 합니다.(미사용시 자동 환수되며 재지급은 불가합니다.) ○ 지역화폐는 일부 사용처(대형매장 등)가 제한될 수 있습니다. ○ 농민기본소득 지급대상자 통보는 농민기본소득 지역화폐 지급내역(문자)으로 대신합니다. 따라서, 지급내역 알림문자 또는 지급제외자 통보가 없는 경우 읍･면･동에 확인하셔야 합니다. * 신청인 본인은 위의 주의사항을 고지 받았습니다. □ 확인 (박스에 ∨표시) 2023 년 월 일 신청인 (서명 또는 인) / 신청인 (서명 또는 인) 신청인 (서명 또는 인) / 신청인 (서명 또는 인)

<작성예시> ★뒷면도 작성하세요★

										(앞면)
파주시 농민기본소득 지원 사업신청서
신청인	경영주		홍길동		주민등록번호 (외국인등록번호)			500110-1100000				지역화폐 카드번호		신규□ 보유□
	배우자		김길순					501112-2200000						신규□ 보유□
	가족													신규□ 보유□
	가족													신규□ 보유□
	전화번호 (휴대폰)		010-3333-3333		주민등록상 주소 (외국인 체류지)			경기도 파주시 통일로 600
□ 경 영 주	농지소재지(농작물 재배업, 임업)						재배품목				농지 면적(㎡)	재배면적(㎡)				농산물 연간 판매금액(천원)
	시군	읍․면․동		리		지 번	노지		시설			노지			시설
	파주시	금촌동				33-3	콩				1,000	1,000				6,000
	사육장 소재지(축산업)						농지 면적 (㎡)		시설 현황				축종		사육규모 (두, 마리 등)	농산물 연간 판매금액(천원)
	시군	읍․면․동		리		지 번			면적(㎡)		종류 (축사,부속)
□ 공동경영주 □ 가족원 □ 고용종사자	종사지 농지소재지(농작물 재배업, 임업)						재배품목				농지 면적(㎡)	재배면적(㎡)				농업 종사 일수(일)
	시군	읍․면․동		리		지 번	노지		시설			노지			시설
	종사지 사육장 소재지(축산업)						농지 면적 (㎡)		시설 현황				축종		사육규모 (두, 마리 등)	농업 종사 일수(일)
	시군	읍․면․동		리		지 번			면적(㎡)		종류 (축사,부속)
「파주시 농민기본소득 지원 조례」제12조에 따라 위와 같이 농민기본소득 지원 사업을 신청합니다. 2023 년 월 일 신청인 홍길동 (인/서명) / 신청인 김길순 (인/서명) 신청인 (인/서명) / 신청인 (인/서명) 파주시장 귀하
* 필요시 첨부서류 : 임업경영체 등록확인서, 농업인확인서(경영체 미등록자), 가족관계증명원+영농사실확인서(등록경영체 미등재자 배우자 및 직계가족원), 1년 이상의 근로계약서+3개월 이상의 월급여입금내역(등록경영체 미등재자 고용종사자), 영농사실확인서 등 기타 증빙자료 * 시･군에서 수정사용 * 작성요령 : 경영주, 공동경영주, 가족원, 고용종사자 중 한 가지를 선택하여 해당 박스에 ∨표시 - 경영주 : 자기(임차) 농지 또는 산지에서 농산물(축산물, 임산물) 생산에 종사하는 사람 - 공동경영주 : 경영주의 배우자 - 가족원 : 경영체 등록경영주 가족관계증명서 상의 직계가족원 - 고용종사자 : 경영주와 서면으로 고용계약을 체결하고 농산물 생산에 종사하는 사람

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사업신청과 관련된 개인정보 수집·이용 및 제공 동의서 및 주의사항

※ 주민등록번호(외국인등록번호)는 ｢사회보장급여의 이용·제공 및 수급권자 발굴에 관한 법률｣ 시행령 제28조에 근거하여 처리합니다. <개인정보 수집·이용 동의 사항> 1. (개인정보의 수집·이용 목적) 농민기본소득 정책사업 추진시, 적합한 대상자 선정 및 사업관리 2. (수집·이용하려는 개인정보의 항목) 사업신청서의 각 항목[성명, 주민등록번호(외국인등록번호), 주소(외국인체류지), 연락처, 지역화폐 카드번호 등] 및 지원대상자 확인에 필요한 각 항목[종합소득수준 정보, 주민등록 정보(병역정보 포함), 농업경영체등록 정보, 출입국에 관한 정보, 국민기초생활수급자 정보, 외국인등록사실 정보, 국내거소신고사실 정보, 가족관계증명 정보 등], 지역화폐 사용현황 등 3. (개인정보의 보유 및 이용기간) 농민기본소득 정책사업 기간 및 사후관리 등에 필요한 기간(5년) ※ 위의 개인정보 수집‧이용에 대한 동의를 거부할 권리가 있습니다. 그러나 동의를 거부할 경우 적합한 대상자인지 확인이 불가능하여 사업대상자로 선정되지 않을 수 있습니다. □ 동의합니다. □ 동의하지 않습니다. (해당 박스에 ∨표시)
신청인 제출서류		1. 주민등록등·초본(병역정보 포함) 2. 농업경영체 등록 확인서(증명서 포함) 3. 출입국에 관한 사실증명서		4. 국민기초생활수급자 증명서(해당자) 5. 외국인등록사실 증명서(외국인 해당) 6. 국내거소사실 증명서(외국인 해당)
행정정보 공동이용 동의서
본인은 이 건 업무 처리와 관련하여 「전자정부법」 제36조제1항에 따른 행정정보의 공동이용을 통하여 위의 서류를 확인하는 것에 동의합니다.※ 동의하지 않는 경우에는 해당 서류를 직접 제출해야 합니다.
신청인 (서명 또는 인) 신청인 (서명 또는 인) 신청인 (서명 또는 인) 신청인 (서명 또는 인)
제공받는 자	제공 목적		제공 항목		보유·이용기간
국세청(세무서 포함)	소득관련 과세정보		성명, 주민등록번호(외국인등록번호)		처리 소요 기간
지역화폐발행기관	농민기본소득 지급		성명, 생년월일, 성별, 연락처, 지역화폐 카드번호		5년
정책효과분석 업체	정책효과분석		성명, 생년월일, 주소, 연락처, 지역화폐 사용처		처리 소요 기간
<개인정보의 제공 동의 사항> ※ 위의 개인정보 제공에 대한 동의를 거부할 권리가 있습니다. 그러나 동의를 거부할 경우 적합한 대상자인지 확인이 불가능하여 사업대상자로 선정되지 않거나 농민기본소득을 지급받을 수 없습니다. 년 월 일 / □ 동의합니다. □ 동의하지 않습니다.(해당 박스에 ∨표시) 신 청 인 홍길동 (서명 또는 인), 신 청 인 김길순 (서명 또는 인) 신 청 인 (서명 또는 인), 신 청 인 (서명 또는 인)
<문자알림 수신동의> 농민기본소득 신청 관련 정보 수신 □ 동의합니다. □ 동의하지 않습니다. <주의사항 고지내용> ○ 농민기본소득 대상자로 확정 및 기본소득이 지급될 경우 국민기초생활수급 대상자 및 각종 사업 등에서 제외될 수 있으므로 신청인 본인이 반드시 확인한 후 본 사업을 신청하여 주시기 바랍니다. *농민기본소득은 공적이전소득으로 소득으로 산정 ○ 지급요건에 변경이 있는 경우 즉시 읍･면･동에 알려야 합니다.(지급요건이 상실하면, 자진 신고하여 농민기본소득을 받지 말아야 하고, 이미 지급된 경우는 자진 반납하여야 합니다.) ○ 지급 이전ㆍ이후 대상 자격(학생, 군인, 사망, 전출, 미영농 등)이 없거나 부정한 방법으로 기본소득을 지급 받은 경우 지급 제외ㆍ중지 및 환수 조치 될 수 있으며, 3∼5년간 신청이 제한 될 수 있습니다. ○ 사업신청 내용이 사실과 다를 경우 이와 관련된 모든 책임은 신청인에게 있습니다. ○ 신청인의 농업외 종합소득이 3,700만원 이상 되거나 종합소득세 신고 대상자의 경우 종합소득세 미신고에 따른 과세정보 확인이 불가능 할 경우 사업대상자에서 제외될 수 있습니다. ○ 향후 지급받은 농민기본소득은 지급일로부터 180일 이내 사용하여야 합니다.(미사용시 자동 환수되며 재지급은 불가합니다.) ○ 지역화폐는 일부 사용처(대형매장 등)가 제한될 수 있습니다. ○ 농민기본소득 지급대상자 통보는 농민기본소득 지역화폐 지급내역(문자)으로 대신합니다. 따라서, 지급내역 알림문자 또는 지급제외자 통보가 없는 경우 읍･면･동에 확인하셔야 합니다. * 신청인 본인은 위의 주의사항을 고지 받았습니다. □ 확인 (박스에 ∨표시) 2023 년 월 일 신 청 인 홍길동 (서명 또는 인), 신 청 인 김길순 (서명 또는 인) 신 청 인 (서명 또는 인), 신 청 인 (서명 또는 인)