[서식 1]                                                                                (앞쪽)

농어업인수당 지급신청서
신청분야(□에 √ 표시)	□ 농업인	□ 임업인	□ 어업인
신청인 (경영주)	성 명		주민등록번호	-
전화번호(HP)	- -
주민등록상 주 소	시군 읍·면·동 번길
신청인 (공동경영주)	성 명		주민등록번호	-
전화번호(HP)	- -
주민등록상 주 소	시군 읍·면·동 번길
수령수단	지역화폐 : □ 지류 □ 모바일 □ 카드 농협채움카드 포인트 : □ <시군여건에 따라 발행가능한 형태로 수정하여 사용>
구 분 (□에 √ 표시)	경영형태 (자영·임차)	□농지소재지 / □임지소재지 / □어업 현황	주요 품목	규 모 (농·임업 ㎡, 어업 ha)
□ 농업 □ 임업 □ 어업
1. 상기 본인은 경상남도 농어업인수당 지급사업을 신청하며, 담당 공무원이 「전자정부법」 제36조, 「개인정보보호법」제15조 및 제17조, 제18조, 제23조, 제24조에 따라 행정정보공동이용 등을 통하여 신청인의 개인정보를 확인하는 것과 보조금 수령 이후, 본 사업의 이행조건 검증결과를 반영한 반환 명령에 어김없이 따를 것에 동의합니다. [동의 □, 미동의 □] 2. 복지급여수급자의 경우 농어업인수당 수령으로 인해 기초생활생계비 등 복지급여 지원금액이 감액되거나 대상에서 탈락되더라도 이의제기를 하지 않을 것을 동의합니다. [동의 □, 미동의 □] 3. 사업추진과 관련된 개인정보 수집·이용·제공에 동의합니다.(필수) [동의 □,, 미동의 □ ] (동의시 반드시 동의 □에 ✔ 표시), (미동의시 해당서류를 직접 제출) 20 년 월 일 신청인(경 영 주) : 성명 (날인 또는 서명) 신청인(공동경영주) : 성명 (날인 또는 서명) 읍·면·동장 귀하
※ 첨부 : (공 통) 수급권자 이행서약서 (해당자) (□에 √ 표시) □ 농어업경영체등록확인서 □ 소득금액증명원 □ 어업 허가·면허·신고증명원
1. 마을이․통장 확인 결과	마을 이․통명		마을 이․통장	(인)
① 관내 주소지를 두고 실제 거주 여부 : 여( ), 부( )
“부”인 경우 지급 제외, 개인 신청인 경우 담당 공무원이 거주 여부 확인 후 기재
② 주소와 (농지), (임지), (어업) 소재지 일치 여부 : 여( ), 부 ( )
“부”인 경우 농지소재지 이․통장으로부터 관내(외) 경작사실확인서 제출 필요
2. 읍․면․동장 확인 결과	담당공무원	(인)
① 주소지를 관내에 두고 실제 거주 여부 : 여( ), 부( ) “부”일 경우 ⇨ 사망․말소( . . .), 전출( . . .), 전출지역( )
② 거주를 같이 하는 한 세대이면서 중복신청 여부 : 여( ), 부 ( ) “여”일 경우 ⇨ 중복 신청인 성명( ), 생년월일( ) 관계( )
③ 농어업경영체 등록 여부 경영주 1년 이상 등록 여부 : 여( ), 부( ) / 공동경영주 등록 여부 : 여( ), 부( )
“✔”표시	전년도 기본형 공익직불금 수령 여부	수 령( ) 미수령( )
④ 종합의견 : 경영주 지급대상( ), 제외( ) / 공동경영주 지급대상( ), 제외( )

(뒤쪽)

개인정보의 수집 및 활용 동의서

경상남도 농어업인수당 지급 조례에 따라 농어업인수당 업무 추진을 위해 개인정보를 처리하기 위한 동의서입니다.

-   다      음   -

◇ 개인정보 수집 목적

1. 농어업인수당 지급 대상자 선정

2. 농어업인수당 지급

◇ 일반정보의 수집

- 필수정보 : 성명, 주소

※ 농어업인수당 대상자 여부를 정확하게 확인하기 위한 필수정보로 동의하지 않을 경우 본 서비스를 받는데 제한을 받을 수 있습니다.  □ 동의하지 않음  □ 동의

- 선택정보: 전화번호(휴대폰번호)

※ 전화번호(휴대폰번호) 수집은 대상자 여부와 심의 과정에서 필요한 정보를 묻거나 필요한 사항을 알려드리기 위함입니다. 수집에 동의하지 않더라도 본 서비스를 받는데는 제한은 받지 않습니다.  □ 동의하지 않음  □ 동의

◇ 고유식별정보(주민등록번호)

- 주민등록번호 수집의 목적은 대상자 선정, 심의, 수당지급시 동명이인의 구별과 수당을 정확하게 지급하기 위함입니다. 동의하지 않을 경우 정보시스템에서의 조회가 불가할 수 있으며 대상자 선정에 영향이 있을 수 있습니다.  □ 동의하지 않음  □ 동의

◇ 제3자 제공에 관한 사항

- 농어업인수당 사업을 위해 동의해 주신 정보를 행정정보공동이용센터, 심의위원, 금융기관, 농어업경영체 정보(등록기간 유지여부, 공동경영주 등록 여부 등) 조회를 위한 기관, 공공마이데이터 이용을 위한 기관 등에게 제공될 수 있습니다. 동의하지 않을 경우 농어업인수당 대상자 선정에서 제외될 수 있습니다.  □ 동의하지 않음  □ 동의

◇ 목적 외 이용

- 수집된 개인정보를 활용하여 농어업인수당 지급과 관련된 교육․홍보 자료 등을 귀하에게 제공해 드리고자 합니다. 동의하지 않을 경우에는 관련 서비스를 받지 못하게 됩니다. □ 동의하지 않음  □ 동의

◇ 개인정보 보유 및 폐기

정보처리시스템에 저장되거나 종이문서 개인정보는 공공기관의 기록물관리에 관한 법률과 개인정보보호법에 정한 보관기관에 따라 폐기합니다.

20   년     월	일

신청인(경  영  주) :  성명              (서명)

신청인(공동경영주) :  성명              (서명)

[서식 2]

농어업·농어촌 수급권자 이행 서약서

“농어업과 농어촌의 발전 주체로서 공익적 기능유지와 증진”을
위해 농어업인이 이행해야 될 아래 내용에 대하여 정직하고 성실하게
준수할 것을 서약합니다.

① 마을 정례교육과 마을공동체 활동 참여

② 농·산·어촌의 생태계 보전

③ 영농폐기물 및 해양쓰레기 자발적 처리

④ 농약, 비료 적정사용 준수

⑤ 농지·산지 무단 형질변경 또는 산림 연접지 소각행위 금지

⑥ 가축전염병 발생 또는 확산 방지를 위해 방역기준 준수

⑦ 수산자원의 보호와 어업질서 확립에 기여

년     월     일

신청인(경  영  주) 성명           (날인 또는 서명)

신청인(공동경영주) 성명           (날인 또는 서명)

○○시장·군수 귀하