【제1호】

『희망두배 청년통장』가입신청서

☞ 빈칸에 기입하거나, □에 √표 하세요.

☞ 아래 칸에 충실히 작성해 주시기 바라며, 공란이 있을 경우 불이익이 있을 수 있습니다.

☞ 관련문의 : 서울시 희망두배 청년통장 콜센터 1688-1453(국번없이)

성명

주민등록번호

-

저축기간

※ 추후 변경불가

□ 2년(24개월)

월 저축금액

□ 15만원

□ 3년(36개월)

저축목적

□ 주거자금         □ 창업자금         □ 교육자금         □ 결혼자금

주소

우편번호:□□□□□

※주민등록등본 상의 주소 기재

연 락 처

-      -

비상연락망

성명

연락처

결혼상태

□ 미혼                      □ 기혼

학력

□ 초졸 이하 □ 중졸 이하 □ 고졸 이하 □ 대학교 재학중 □ 대졸 이하 □ 대학원 이상

한부모 여부

□ 없음

□ 있음

참고: 법정한부모로 자녀양육중인 자

장애 여부

□ 없음

□ 있음

참고: 장애인복지법의 등록된 장애인

근로기간

(☑체크)

기준월 2023년 6월 ~ 2024년 5월

기준: 10일 이상 근로시 1개월 인정(시간 관계없음)

※같은 시간내 2개 사업장은 불인정

월 평균 급여 [세전 급여(명세상 총액 기준)]

※왼쪽 체크한 월의 평균 급여

□ 1개월 □ 2개월   □ 3개월  □ 4개월

□ 5개월 □ 6개월   □ 7개월  □ 8개월

□ 9개월 □ 10개월  □ 11개월 □ 12개월이상

원

근로 증빙 및

제출 서류

(☑체크)

※ 본인이 해당되는 근로 형태 중에서 오른쪽 항목에서 선택하여   제출

4대보험

가입 이력

존재

(택 1)

□ 건강보험자격득실확인서

□ 고용보험 자격이력 내역서

□ 산재보험 자격이력 내역서

□ 재직증명서(근로기간, 사업장명 기재되어 있어야 인정)

□ 고용/산재보험 일용근로 내역서(근로복지공단 발급)

자영업자

2024 이전 개업

□ 사업자등록증명원(세무서 발급) + 최근 국세청 세금신고내역(택1 : 종합소득세, 부가가치세, 원천세)

2024년

신규 사업자

□ 사업자등록증명원(세무서 발급) + 사업 활동 증빙

(택1 : ① 최근 2개월 매입·매출집계표 ② 최근 2개월 내 매입·매출 증빙자료)

4대보험

미가입 근로

2023년

□ (사업장 발급) 원천징수영수증

□ (홈택스) 본인 발급 원천징수영수증 + 급여 입금내역

□ 고용임금확인서(사업장 직인 또는 대표자 확인) + 해당기간 급여 입금내역

2024년

□ (사업장 발급) 원천징수영수증

□ 고용임금확인서(사업장 직인 또는 대표자 확인) + 해당기간 급여 입금내역

플랫폼

근로자

□ 업무지시내역 + 해당기간 급여 입금내역

※ 제출한 증빙 서류는 근로기간 및 급여와 평균 동일해야 하며, 여러 사업장 근로 시도 제출 가능한 증빙서류 제출

예시 : 2023년 8월에 자영업자로 일하다가 폐업하여 2024년부터 4대보험 미가입 근로자로 일을 하고 있는 경우

1) 2023년에 대한 근로증빙서류 :  폐업사실확인서 + 최근 국세청 세금신고내역 (택1 : 종합소득세, 부가가치세, 원천세)

2) 2024년에 대한 근로증빙서류 : (사업장 발급) 원천징수영수증 또는 고용임금확인서(사업장 직인 또는 대표자 확인) + 해당기간 급여 입금내역 택1

* 1), 2) 둘 다 제출 필요

Ⅲ. 신청전 서류 점검

필수 제출 서류 ☑ 체크 하고 제출 전에 확인 해주세요(총 5종)

가입신청서

□

개인정보제공동의서

□

사회보장급여 신청서

□

금융정보제공동의서

□

근로 증빙 서류

□

Ⅳ. 지원금 수령 기준

- 서울시 연속거주(저축 시작 월부터 ~ 만기 월까지)

- 금융교육을 연1회 이상(총 3회)

- 50% 이상 저축 유지 ※저축 미실시 해지가 되지는 않으나 해당 월 매칭 지원액이 지급되지 않음

- 근로 50% 이상 유지(저축 시작 월부터 ~ 만기 월까지)

Ⅴ. 적립계획 및 사용계획

신청동기

만기후

저축액

사용계획

(※ 학자금 대출, 전세자금 대출을 제외한 부채 상환 목적으로는 불가)

1. 위의 내용 및 사업 공고문과 신청 안내문을 확인하였으며 모든 내용에 동의합니다.

2. 위 기재사실 및 제출서류에 허위가 있는 경우 선정이 취소될 수 있으며, 제출한 서류는 일체는 반환하지 않는 것에 동의합니다.

3. 접수 관련 미비서류에 대한 모든 책임은 신청인에 있으며 별도 보완 요청을 하지 않음에 동의합니다.

4. 본인은 희망두배 청년통장 업무처리와 관련하여 ｢전자정부법｣ 제38조제1항에 따른 행정정보의 공동이용을 통하여 담당공무원이 본인 및 가족의 인적사항 , 소득 , 재산 등의 확인을 위하여 신청시 및 사업기간 중 정보조회를 하는 데 동의합니다.

5. 선발결과는 개별적으로 고지하지 않으며, 신청자 본인이 홈페이지를 통해 확인합니다. 선발결과 미확인, 연락불가 등으로 인한 약정 미체결에 대한 책임은 신청자 본인에게 있습니다.

위와 같이 ‘희망두배 청년통장’ 가입을 신청합니다.

2024. 6 .    .

신청자 성명                 (서명 또는 인)

※ 필히 신청자 본인의 서명 또는 도장 날인하셔야 합니다.

(       )구, 서울특별시, 서울시복지재단

【제2호】

『희망두배 청년통장』개인정보 수집･이용 및 제3자 제공･조회동의서(본인)

본 기관은 「개인정보 보호법」등 관련 법령상의 개인정보 보호 규정을 준수하며 신청자의 개인정보 보호에 최선을 다하고 있습니다. 서울시 희망두배 청년통장과 관련하여 「서울특별시 주민생활안정 지원에 관한 조례」 제4조, 제5조, 「개인정보 보호법」 제15조(개인정보의 수집·이용), 제17조(개인정보의 제공), 제 18조(개인정보의 이용·제공 제한), 및 22조(동의를 받는 방법), 「사회보장기본법」 제37조, 「사회복지사업법 시행령」 제25조 2, 「지방보조금법」 제6조, 「국민기초생활보장법」 제23조 2, 「사회보장급여의 이용ㆍ제공 및 수급권자 발굴에 관한 법률」 제7조, 제19조를 근거로, 아래와 같이 개인정보를 수집･이용 및 제공하고자 합니다. 내용을 자세히 확인하신 후 동의 여부를 결정하여 주시기 바랍니다.

◆ 개인정보 수집･이용 내역 (필수)

수집･이용 목적	수집･이용 항목	보유기간
희망두배 청년통장 대상자 선정 및 서비스 제공, 통계분석 및 연구･조사, 유사사업 중복조회	개인정보 성명, 성별, 연락처, 비상연락(관계, 연락처), 주소, 거주기간, 주거형태(본인, 가족), 가족사항, 가구원 성명, 소득 및 재산현황, 신용정보, 저축목적, 저축정보, 서비스 제공 내역, 상담 기록 등	사업종료시 까지 (준영구)
	민감정보 본인 및 가구원 장애유무, 장애유형
	고유식별정보 본인 및 가구원의 주민등록번호

※ 위의 개인정보 수집･이용에 대한 동의를 거부할 권리가 있습니다.  그러나 동의를 거부할 경우 희망두배 청년통장 참여 및 서비스 제공에 제한을 받을 수 있습니다.

☞ 위와 같이 개인정보를 수집･이용하는데 동의하십니까?

동의			비동의

☞ 위와 같이 민감정보를 수집･이용하는데 동의하십니까?

동의			비동의

☞ 위와 같이 고유식별정보를 수집･이용하는데 동의하십니까?

동의			비동의

◆ 개인정보 제3자 제공 안내 (필수)

제공받는 자	제공 목적	제공 항목	보유기간
보건복지부, 사회보장정보원, 서울시 자산형성지원사업 콜센터, 신한은행, 연구조사기관 유사 자산형성사업 운영기관, 서비스 제공기관	희망두배 청년통장 사업 운영을 위한 제공 (참가자 선정, 서비스 제공, 사업 통계분석, 연구조사, 유사사업 중복조회)	개인정보 성명, 성별, 연락처, 비상연락(관계, 연락처), 주소, 거주기간, 주거형태(본인, 가족), 가족사항, 가구원 성명, 소득 및 재산현황, 신용정보, 저축목적, 저축정보, 서비스 제공 내역, 상담 기록 등	사업종료시 까지 (준영구)
		민감정보 본인 및 가구원 장애유무, 장애유형
		고유식별정보 본인 및 가구원의 주민등록번호

※ 위의 개인정보 제3자 제공에 대한 동의를 거부할 권리가 있습니다.  그러나 동의를 거부할 경우 희망두배 청년통장 참여 및 서비스 제공에 제한을 받을 수 있습니다.

☞ 위와 같이 개인정보를 제3자 제공하는데 동의하십니까?

동의			비동의

◆ 기타 고지사항 안내

주민등록번호 및 민감정보는 다음의 법령에 따라 수집･이용할 수 있음을 알려드립니다.

개인정보 처리 사유	개인정보 항목	수집 근거	보유기간
희망두배 청년통장 사업 운영에 필요한 업무처리	신청자 본인의 주민등록번호, 가구원의 주민등록번호	개인정보보호법 제15조제1항제3호, 사회복지사업법 시행령 제25조2(민감정보 및 고유식별정보의 처리)	사업종료시 까지 (준영구)

상기와 같이 개인정보 수집･이용･제3자 제공 및 소득･재산조사에 동의하며,

서울시 ‘희망두배 청년통장’ 가입을 신청합니다.

2024년       6 월        일

신청자 성명 :                 (서명 또는 인)

서울특별시장･구청장 및 서울시복지재단 대표이사 귀하

행정정보 공동이용 사전동의서

1. 이용기관 명칭 : 서울특별시

2. 이용사무(이용목적) : 거주지 및 전입일 확인, 가구원 및 가구원수 확인, 실제 근로 여부 확인 및 근로기간 산정

3. 공동이용 행정정보(구비서류)

연번	행정정보명	연번	행정정보명
1	가족관계정보	4	고용보험일용근로내역서
2	주민등록표 등·초본	5	사업자등록증명
3	건강보험자격득실확인서	6	산재보험근로자고용정보확인서

4. 정보주체(본인) 동의사항

○ 본인은 위 사무의 처리를 위하여 「전자정부법」제36조에 따른 행정정보 공동이용을 통해 이용기관의 업무처리담당자가 전자적으로 본인의 구비서류(공동이용 행정정보)를 확인하는 것에 동의합니다.

※ 만일, 본인이 위 행정정보 이용에 동의를 하지 아니할 경우에도 불이익은 없습니다. 다만, 동의하지 아니한 경우에는 본인이 해당 구비서류를 제출하여야 합니다.

2024년     월   일

대상자   본인           성    명 :            (서명 또는 인)

【제3호】※노란색(음영■)부분만 작성하시기 바랍니다. 본인 및 부모·배우자의 소득재산 조회용 서류로서 필수 제출 서류입니다.

■ 사회보장급여 관련 공통서식에 관한 고시 [별지 제1호의4서식] <개정 2024.1.1>													(2쪽 중 1쪽)
사회보장급여 신청(변경)서													(첫만남이용권, 장애인활동지원, 발달장애인 주간활동서비스 및 방과후활동서비스는 30일)
처리기간				별도안내
신청인	성명				주민등록번호 (외국인등록번호)				세대주와의 관계		전화번호
	주소	(등본상 주소)									휴대전화
											전자우편
가족사항	신청인과의 관계		성 명			주민등록번호 (외국인등록번호 등)		동거여부 (o표기)	학력ㆍ 재학여부 (학교명/학년반)	건강상태 (장애/질병)	취업상태			전화번호
											직업	직장명
	배우자
	부(父)
	모(母)
	*기혼시 배우자만 작성 합니다.
	1. 배우자 관계2) ( [ ]법률혼 [ ]사실혼 [ ]사실상 이혼 )
통지방법			[ ] 서면 [ ] 전자우편(E-mail) [ ] 문자메시지서비스(SMS) [ ] 기타 ( )
1) 해당자에 한함 2) 부&모(기혼시 배우자) 조사 사업 해당자에 한함(부&모(기혼시 배우자) : ① 수급권자의 1촌의 직계혈족, ② 수급권자의 1촌의 직계혈족의 배우자, 다만 사망한 1촌의 직계혈족의 배우자는 제외) 3) 동일보장가구원의 계좌가 아닐 경우 사유를 반드시 기재하고, 디딤씨앗계좌(CDA) 또는 압류방지통장이 있는 경우에도 반드시 기재

제출처	사회보장급여 내용
읍면동 주민센터	[ ∨ ]희망두배 청년통장
개인정보 수집 및 활용 동의		확 인 (√ 체크)
1. 수집·이용에 관한 사항 □ 개인정보 활용 목적 동 신청서를 접수한 보장기관의 장이「사회보장급여의 이용ㆍ제공 및 수급권자 발굴에 관한 법률」제7조 및 제19조에 따라 지원대상자의 선정 및 확인조사 등을 위하여 개인정보를 활용하고자 합니다. □ 활용할 개인정보와 동의요청 범위 인적사항 및 가족관계 확인에 관한 정보, 소득ㆍ재산ㆍ근로능력ㆍ취업상태에 관한 정보, 사회보장급여의 수혜이력에 관한 정보, 그밖에 수급권자를 선정하기 위하여 필요한 정보로서 주민등록전산정보ㆍ가족관계등록전산정보 (보육료지원의 경우 본인, 배우자 및 직계비속 정보, 유아학비지원의 경우 본인, 배우자 및 직계존비속 정보), 금융ㆍ국세ㆍ지방세, 토지ㆍ건물ㆍ건강보험ㆍ국민연금ㆍ고용보험ㆍ산업재해보상보험ㆍ출입국ㆍ병무ㆍ보훈급여ㆍ교정 등 자료 또는 정보에 대하여 정기적으로 관계기관에 요청하거나 관련 정보통신망(행정정보공동이용 포함)을 통해 조회 및 적용하는 것에 대하여 동의합니다. □ 개인정보 보유 및 파기 같은 법 제34조에 따라 5년간 보유하고(지원대상자 보호에 필요한 사회보장정보는 5년을 초과하여 보유할 수 있음), 그 기간이 경과하면 파기함을 고지합니다.		[ ]
유 의 사 항		확 인 (√ 체크)
1.「사회보장급여의 이용ㆍ제공 및 수급권자 발굴에 관한 법률」, 「사회서비스 이용 및 이용권 관리에 관한 법률」및 관계 법률에 따라 허위 또는 기타 부정한 방법으로 급여를 받거나 타인으로 하여금 급여를 받게 한 경우, 급여 지급 사유가 소급하여 소멸한 경우 등에는 보장비용을 지급한 보장기관이 그 비용의 전부 또는 일부를 그 급여를 받은 자 또는 급여를 받게 한 자로부터 환수할 수 있으며, 해당 법률에서 정한 바에 따라 징역, 벌금, 구류 또는 과태료 등의 처분을 받을 수 있습니다.		[ ]
2. 사회보장급여의 제공여부 결정에 필요한 조사를 거부, 방해 또는 기피할 경우 관계 법률에 따라 신청이 각하되거나 결정이 취소되고, 급여가 정지 또는 중지되거나, 과태료 등이 부과될 수 있습니다.
3. 이 신청에 따라 사회보장급여를 제공받으면 거주지, 세대원, 소득ㆍ재산상태, 근로능력, 수급이력 등이 변동되었을 때 변동사유를 신고하지 않거나 허위로 신고한 경우 해당 급여는 환수될 수 있으며, 관계 법률에 따라 형사 처벌 또는 과태료 등의 처분을 받을 수 있습니다.
4. 사회보장급여 신청을 위해 작성ㆍ제출하신 서류는 반환되지 않습니다.
본인(대리신청인 포함)은 개인정보 활용 동의와 선택적 동의 및 유의사항에 대하여 담당공무원으로부터 안내받았음을 확인하며, 위와 같이 사회보장급여를 신청합니다. 년 월 일 신청인 성명 : (서명 또는 인) 특별자치시장ㆍ특별자치도지사ㆍ시장ㆍ군수ㆍ구청장 귀하
210mm×297mm[백상지(80g/㎡) 또는 중질지(80g/㎡)]

【제4호】※노란색(음영■)부분만 작성하시기 바랍니다. 본인의 금융정보 조회 서류로서 필수 제출 서류입니다.

■ 사회보장급여 관련 공통서식에 관한 고시 [별지 제1호의3서식] <개정 2022.9.5>

(앞쪽)

금융정보 등(금융･신용･보험정보) 제공 동의서

1. 지원대상자

관 계	성 명	주민등록번호 (외국인등록번호 등)
본인		-

2. 금융정보 등 제공 동의자(지원대상자)

※ 유의사항 : 인감으로 동의할 경우 인감증명서 제출이 필요합니다. 동의자가 미성년자인 경우 친권자 등 보호자의 자필 한글정자 서명 또는 무인(인감 포함)으로 대신합니다.

지원대상자와의 관 계	동의자 성 명	주민등록번호 (외국인등록번호 등)	금융정보 등의 제공을 동의함1),2) (한글정자 서명 또는 무인･인감)	금융정보 등의 제공 사실을 동의자에게 통보하지 아니함에 동의함3) (한글정자 서명 또는 무인･인감)
본인		-
		-
		-

1) 지원대상자 선정 및 확인조사에 필요한 금융재산조사를 위하여 금융기관 등이 지원대상자 또는 부&모(기혼시 배우자)의 금융정보 등을 보건복지부장관･국토교통부장관･교육부장관･여성가족부장관･특별자치시장･특별자치도지사･시장･군수･구청장･특별시교육감･광역시교육감･특별자치시교육감･도교육감･특별자치도교육감(관련법에 따른 위탁업무수행 기관장 포함, 이하 ‘보건복지부장관 등’ 이라 한다)에게 제공하는 것에 동의합니다.

2) 보건복지부장관 등이 별지 제1호서식 구비서류로 제출된 통장계좌번호의 진위 여부 확인을 요청하는 경우 금융기관 등이 계좌 명의자의 성명, 주민등록번호, 계좌번호를 제공하는 것에 동의합니다.

3) 금융기관이 금융정보등을 보건복지부장관 등에게 제공한 사실을 동의자에게 통보하지 아니하는 데에 동의합니다.(만일 동의하지 않으면, 금융기관 등이 금융정보 등의 제공사실을 정보제공 동의자 개인에게 우편으로 송부하게 됩니다. 단, 기초연금의 경우는 별첨서식「금융정보 등 제공 사실 통보요구서」를 추가로 제출하여야만 통보됩니다.)

3. 금융정보 등의 제공 범위, 대상 금융기관 등의 명칭 : 뒷면 참조

4. 금융정보 등의 제공 동의 유효기간 : 동의서 제출 후 신청 서비스 자격 결정 전(기초연금 및 장애인연금, 장애수당 및 장애아동수당 수급희망 이력관리 신청자는 이력관리 신청서의 유효기간)까지, 자격 취득한 경우에는 자격상실 전 까지

5. 정보제공 목적 : 「사회보장급여의 이용･제공 및 수급권자 발굴에 관한 법률」, ｢국민기초생활보장법｣,「기초연금법」,「장애인연금법」,「긴급복지지원법」,「청소년복지지원법」「한부모가족지원법」,「장애인복지법」,「개발제한구역의 지정 및 관리에 관한 특별조치법」,「아이돌봄지원법」,「장애아동복지지원법」,「초･중등교육법」, ｢의료급여법｣, ｢주거급여법｣에 따른 복지대상자 선정･확인조사 지원 및   별지 제1호 서식 구비서류로 제출된 통장계좌번호의 진위 여부 확인

년 월 일

금융기관장･신용정보집중기관장 귀하

210mm×297mm[백상지(80g/㎡) 또는 중질지(80g/㎡)]

(뒤쪽)

금융기관 등의 명칭

1. ｢금융실명거래 및 비밀보장에 관한 법률｣ 제2조제1호에 따른 금융회사 등

1) 「은행법」에 따른 은행

2) 「중소기업은행법」에 따른 중소기업은행

3) 「한국산업은행법」에 따른 한국산업은행

4) 「한국수출입은행법」에 따른 한국수출입은행

5) 「한국은행법」에 따른 한국은행

6) 「자본시장과 금융투자업에 관한 법률」에 따른 투자매매업자･투자중개업자･집합투자업자･신탁업자･증권금융회사･종합금융회사 및 명의개서대행회사

7) 「상호저축은행법」에 따른 상호저축은행 및 상호저축은행중앙회

8) 「농업협동조합법」에 따른 조합과 그 중앙회 및 농협은행

9) 「수산업협동조합법」에 따른 조합 및 중앙회

10) 「신용협동조합법」에 따른 신용협동조합 및 신용협동조합중앙회

11) 「새마을금고법」에 따른 금고 및 중앙회

12) 「보험업법」에 따른 보험회사

13) 「우체국예금･보험에 관한 법률」에 따른 체신관서

14) ｢금융실명거래 및 비밀보장에 관한 법률｣ 시행령 제2조에 따른 기관

2. ｢신용정보의 이용 및 보호에 관한 법률｣ 제25조에 따른 신용정보집중기관: 전국은행연합회 등

금융정보 등의 범위

1. 금융정보

1) 보통예금, 저축예금, 자유저축예금, 외화예금 등 요구불 예금 : 3개월 이내 평균 잔액, 3개월 입금액 총액*

*기초생활보장제도만 해당

2) 정기예금, 정기적금, 정기저축 등 저축성예금 : 예금의 잔액 또는 총 납입액

3) 주식, 수익증권, 출자금, 출자지분, 부동산(연금)신탁 : 최종 시세가액

4) 채권, 어음, 수표, 채무증서, 신주인수권증서, 양도성예금증서 : 액면가액

5) 연금저축 : 정기적으로 지급된 금액 또는 최종 잔액

6) 1)부터 5)까지에 해당하는 금융재산에서 발생하는 이자, 배당 또는 할인액

2. 신용정보

1) 대출 현황 및 연체 내용

2) 신용카드 미결제 금액

3. 보험정보

1) 보험증권 : 해약할 경우 지급받게 될 환급금 또는 최근 1년 이내에 지급된 보험금

2) 연금보험 : 해약할 경우 지급받게 될 환급금 또는 정기적으로 지급되는 금액

유 의 사 항

○ 지원대상자 또는 부&모(기혼시 배우자)가 이 동의서 제출을 2회 이상 거부･기피할 경우 ｢국민기초생활 보장법｣ 제22조제8항,「기초연금법」제11조제4항,「장애인연금법」제9조제8항, 「의료급여법」제3조의3제3항,「주거급여법」제14조,「아이돌봄지원법」제24조제3항,「한부모가족지원법」제12조의4에 따라 사회보장급여 신청이 각하될 수 있습니다.

○ 이 동의서는 「사회보장급여의 이용･제공 및 수급권자 발굴에 관한 법률」제5조, ｢국민기초생활 보장법｣ 제21조, 「기초연금법」제10조, 「장애인연금법」제8조 및「한부모가족지원법」제11조,「장애인복지법」제50조의2, 「초･중등교육법」제60조의5,「의료급여법」제3조의3제2항,「주거급여법」제9조에 따라 사회보장급여를 신청할 때 한 번만 제출하면 됩니다.

향후 「사회보장급여의 이용･제공 및 수급권자 발굴에 관한 법률」제19조 및 ｢국민기초생활 보장법｣ 제23조 및「기초연금법」제11조제2항,「장애인연금법」제11조, 「의료급여법」제3조의3제3항, 「주거급여법」제11조에 따른 확인조사의 경우에는 동의서를 추가로 제출하지 아니하여도 보건복지부장관 등이 금융정보 등의 제공을 요청할 수 있습니다.

○ 「사회보장급여의 이용·제공 및 수급권자 발굴에 관한 법률」 제22조의 2에 따라 맞춤형 급여 안내를 위한 금융정보 등의 제공 동의서를 한 번만 제출하면, 이후 주기적인 맞춤형 급여 안내를 위한 금융재산조사의 경우에는 동의서를 추가로 제출하지 아니하여도 보건복지부장관 등이 금융정보 등의 제공을 요청할 수 있습니다. 맞춤형 급여 안내 신청인과 가구원의 금융정보 등 제공 동의서 제출 여부에 따라 수급가능성을 확인하여 안내하는 사업의 정확도가 달라질 수 있습니다.

○ 동의자(지원대상자 또는 부&모(기혼시 배우자))의 금융정보 등은 ｢국민기초생활 보장법｣ 제22조제6항 및 제23조의2제6항, ｢기초연금법｣ 제12조제6항,「긴급복지지원법」제13조제7항 및 「장애인연금법」 제9조 제6항 및 제12조제6항,「한부모가족지원법」 제12조의3, ｢장애인복지법｣ 제50조의3제6항,「장애아동복지지원법」제15조제6항, 「의료급여법」제3조의3제3항, 「초･중등교육법」제60조의6, 「주거급여법」제15조제6항에 따라 대상자 선정 및 급여 지급계좌 유효성 확인을 위한 금융재산 등의 조사 목적 외에 다른 용도로 사용하거나 다른 사람 또는 기관에 제공되지 아니하며, 이를 위반한 경우에는「사회보장급여의 이용･제공 및 수급권자 발굴에 관한 법률」제54조 또는 해당 법률의 벌칙규정을 적용하여 처벌받을 수 있습니다.

【제5호】4대보험 미가입 근로자 사용 양식

신청자가 작성하는 양식이 아닙니다. 사업장의 노무 담당자 또는 사업장 대표가 작성하여 날인해야 합니다.

『희망두배 청년통장』고용･임금확인서

피고용인	성 명							생년월일
	주 소
	업 무
임 금 지 급 형 태	일당제	고용기간	년 월 일부터 년 월 일 현재까지
		월평균 고용일수	일
		1일 임금	원
	월급제	고용기간	년 월 일부터 년 월 일 현재까지
		근무일수	’23.6월	’23.7월	’23.8월	’23.9월	’23.10월		’23.11월	’23.12월		’24.1월	’24.2월	’24.3월	’24.4월	’24.5월
		급여(기본급)
		수당
		합계 금액 (단위 : 원)
국민건강보험 가입여부			□ 가 입 □ 미 가 입
상기와 같이 현재 피고용인이 본 사업장에 고용되었음을 확인합니다. 2024. . . ○ 사 업 장 명 : ○ 사 업 장 주 소 : ☎ 전화번호 : ○ 사업자등록번호(고유번호증) : ○ 사 업 주 명 : (직인 또는 사업주 인) ○ 작 성 자 : 직급 성명 (서명 또는 인)
※ 국민기초생활보장법 제49조 속임수나 그 밖의 부정한 방법에 의하여 급여를 받거나 타인으로 하여금 급여를 받게 한 자는 1년 이하의 징역, 500만원 이하의 벌금･구류 또는 과료에 처한다. ※ 허위사실을 기재하였을 경우 희망두배 청년통장사업 대상자 선정 제외는 물론, 참여 중에도 언제든지 선정 취소될 수 있고, 추후 서울시･자치구･서울시복지재단에서 시행하는 복지시책사업에 참여할 수 없습니다. ※ 급여입금 내역도 함께 제출 하여 주십시오.