연번 :
2024년도 연수구 반려견 순찰대(연수지킴댕댕이) 활동 신청서
보호자	① 성 명			② 생년월일
	③ 성 별	남	여	④ 연 락 처
	⑤ 거 주 지
반려견	①동물등록번호
	② 이 름			③ 품 종
	④ 성 별	수	암	⑤ 나 이
	⑥ 중 성 화	여	부	⑦ 몸 무 게
본인은 인천광역시 연수구에서 실시하는 연수구 반려견 순찰대를 하고자 위와 같이 신청합니다. 202 년 월 일 신청인 : (서명 또는 인)
<개인정보 제공동의>
본인은 연수구 반려견 순찰대 신청자로서, 아래 목적을 위해 사용되는 개인정보 제공ㆍ공개에 동의합니다. 동의인 : (서명 또는 인)
【 개인정보 수집ㆍ이용 목적 】 ○ 연수구 반려견 순찰대의 원활한 추진을 위해 보호자 정보 수집·이용 【 수집ㆍ이용하는 개인정보의 항목 】 ○ 인천광역시 연수구는 위 목적을 위해 아래와 같은 개인정보를 수집합니다. - 필수 항목 : 성명, 생년월일, 성별, 연락처, 주소 ○ 인천광역시 연수구는 위 목적을 위해 아래와 같은 개인정보를 이용합니다. - 필수 항목 : 성명 【 개인정보 보유 기간 】 ○ 정보주체 개인정보는 원칙적으로 개인정보의 수집 및 이용 목적(해당 연도 반려견순찰대 사업 종료)이 달성되면 지체 없이 파기합니다. 단, 익년도 혹은 그 이후 사업의 원활한 추진을 위해 본인 동의 하에 수집한 개인정보를 연수구청에서 필요하다 인정되는 기간까지 보유할 수 있습니다. 개인정보의 수집 및 이용목적에 동의하십니까? □ 동의함 □ 동의하지 않음 【 동의를 거부할 권리가 있다는 사실과 동의 거부에 따른 불이익 내용 】 ○ 정보주체는 반려견 순찰대 사업을 위하여 수집하는 개인정보에 대해 동의를 거부할 권리가 있으며 동의 거부 시에는 반려견 순찰대 선정에서 제외됩니다. 동의 거부에 따른 불이익 내용을 숙지하였습니까? □ 예 □ 아니오
【 초상권에 대한 동의 】 ○ 연수구 반려견순찰대 선발 과정 및 활동기간에 촬영한 사진, 영상, 게시물 등을 활동 홍보용으로 언론, 방송, 홈페이지, 인쇄물 등에 노출될 수 있음에 동의하십니까? □ 예 □ 아니오
인천광역시 연수구청장 귀하

2024년도 연수구 반려견 순찰대(연수지킴댕댕이) 활동 신청서
반려견 정보	① 질병이 있나요? (있다면 구체적 작성)
	② 과거에 사람이나 다른 동물을 공격한 적이 있나요? (있다면 구체적 작성)
산책 정보	① 산책 빈도(일주일 기준)
	② 산책 시간대
	③ 산책 지역 및 코스
동행 가족	① 신청자와 관계 :		성명 :		생년월일 :
	② 신청자와 관계 :		성명 :		생년월일 :
2차 현장심사 희망 시간대 [필수참여]		-일시: 6.15.(토) -장소: 송도혜윰공원 반려견놀이터 ※추후 변경될 수도 있습니다		가능한 시간대를 체크해주세요.(중복가능)
				□ 10시~11시 □ 11시~12시 □ 13시~14시		□ 14시~15시 □ 15시~16시 □ 16시~17시
반려견순찰대 발대식 참여 가능 여부 [동행가족 참여 가능]		-일시: 7.1.(월) -장소: 송도혜윰공원 반려견놀이터 -행사내용 1) 위촉장수여식 및 기념사진 촬영 2) 순찰 물품 제공 3) 참여자 교육 제공 예정 ·반려동물 문화교실: 산책교육 등 ·심폐소생술 교육 ※추후 변경될 수도 있습니다		네		아니요

2024년도 연수구 반려견 순찰대(연수지킴댕댕이) 활동 신청서

보호자

희망 조끼 사이즈

M, L, XL,

2XL, 3XL, 4XL

중 택 1

반려견

희망 조끼 사이즈

	목둘레 (cm)	가슴둘레 (cm)	등길이 (cm)
S	35~44	36~44	25
M	43~54	53~62	32
L	48~60	66~75	40

S, M, L 중 택 1

지원 동기 및 활동 목표 (자유롭게 작성해주세요)

2024년도 연수구 반려견 순찰대(연수지킴댕댕이) 활동 서약서
	상기 본인은 2024년부터 인천광역시 연수구의 반려견 순찰대 대원으로 활동하는 것에 동의하며 다음 사항을 지킬 것을 서약합니다.
	1. 교육받은 안전수칙에 따라 순찰 활동을 수행하며 본인의 안전은 본인이 지킨다. 2. 반려견순찰대로서 지역사회 안전순찰활동 등 최선을 다한다. 3. 인천광역시 연수구의 요청에 따라 반려견순찰대 활동을 수행한다. 4. 반려견 문화의 선도적 역할을 하는 반려견순찰대로서 항상 펫티켓 문화를 준수한다. 5. 순찰 시 지급받은 순찰복과 용품은 단정하게 착용하며 신청서 작성자 외 타인에게 양도해서는 안 된다. 6. 반려견순찰대 규정에 위반하는 행동으로 인한 인적·물적 피해는 본인이 책임진다. 7. 반려견순찰대 활동은 주 1회 이상 활동함을 원칙으로 하며 순찰 후 반드시 순찰일지를 작성해야 한다. ※반려견순찰대 선발 심사를 통과한 자에 한해 활동 보험에 가입 가능하며 위 사항에 위배되는 경우 보험 혜택에 제약이 있을 수 있음을 사전 공지합니다.
	2024년 월 일 성명 : (서명 또는 인)
인천광역시 연수구청장 귀하