[별지 제5호 서식]

						결재	담당	팀장		부장		부서장
개인정보(□발급, □열람, □정정·삭제, □처리정지) 요구서 ※ 아래 유의사항을 읽고 굵은 선 안쪽의 사항만 적어 주시기 바랍니다.
접수번호			접 수 일				처리기간				10일 이내
정보주체	성명			전화번호
	주민등록번호
	주소
대리인	성명			전화번호
	주민등록번호				정보주체와의 관계
	주소
요구내용	개인정보파일명		□ 검진결과내역
	건강검진 결과 □ 발급 □ 열람		1. 기간 : ( 년 월 ~ 년 월까지) 2. 항목 : 전부, 일부( ) 3. 용도 : 4. 제공방법 : 직접방문
	□ 정정·삭제		※ 정정・삭제하려는 개인정보의 항목과 그 사유를 적습니다.
	□ 처리정지		※ 개인정보의 처리정지를 원하는 대상・내용 및 그 사유를 적습니다.
「개인정보보호법」제35조제1항・제2항, 제36조제1항 또는 제37조제1항과 같은 법 시행령 제41조제1항, 제43조제1항 또는 제44조제1항에 따라 위와 같이 요구합니다. 년 월 일 요구인 (서명 또는 인) 국민건강보험공단 ○○○○장 귀하
1. ‘대리인’란은 대리인이 요구인일 때에만 적습니다. 2. 개인정보의 발급 및 열람을 요구하려는 경우에는 ‘발급’및 ‘열람’란에 ☑ 표시를 하고 발급 및 열람하려는 사항을 선택하여 ☑ 표시를 합니다. 표시를 하지 않은 경우에는 해당 항목의 발급 및 열람을 요구하지 않은 것으로 처리됩니다. 3. 개인정보의 정정·삭제를 청구하고자 하는 경우에는 ‘정정·삭제’ 란에 ☑ 표시를 하고 정정하거나 삭제하려는 개인정보의 항목과 그 사유를 적습니다. 4. 개인정보의 처리정지를 청구하고자 하는 경우에는 ‘처리정지’ 란에 ☑ 표시를 하고 처리정지 요구의 대상·내용 및 그 사유를 기재합니다.
기타 사항