2024 찾아가는 반려견 행동교정 교육 신청서

사전 안내사항	1. 신청서 접수 후 심사과정을 거쳐 선발됩니다. 2. 선정된 가구별로 행동교정 훈련사와 유선면담이 진행되며 교육 신청 일자는 변동될 수 있습니다. 3. 전년도 사업수혜대상은 선정 제외되며, 대리 신청이 불가합니다.

□ 보 호 자

성 명		주민등록번호
주 소		휴대전화번호
가족구성원	예) 1인가구, 4인가구 등	반 려 견 주양육자	예) 홍길동
반려견 수	예) 신청 반려견 포함 2마리 등

□ 행동교정 대상 반려견

교육 희망일시		① 24. 7. 1. 15시	② 24. 7. 2. 15시	※ 교육일정 관련 요청사항 기재란 예) 월,수,금 희망, 18시이후 가능
이 름				품 종
나 이				동물등록번호
성 별				중성화 여부
우선 선정대상 여부		□ 춘천시동물보호센터 입양가구 □ 다견가구 □ 해당없음
문제행동	유형	□소음(짖음 등) □공격성(입질·물림 등) □배변 □산책 □복종문제 □분리불안 □기타
	설명	※ 특이사항 및 반려견 문제행동을 구체적으로 작성
사전 안내사항을 충분히 인지하고 교육 신청을 하며 사업 참여 배제 대상에 해당되지 않고, 기재내용이 사실과 다름없음을 확인합니다. 2024. . . 신청인 : (서명 또는 인)

2024 찾아가는 반려견 행동교정 교육 신청을 위한

【개인정보 수집·이용 및 제3자 제공 동의서】

춘천시 반려동물과에서는 「2024 찾아가는 반려견 행동교정 교육」 업무를 수행함에 있어 아래와 같이 개인정보를 수집·이용 및 제3자에게 제공하고자 합니다. 내용을 자세히 읽으신 후 동의 여부를 결정하여 주시기 바랍니다.

□ 개인정보 수집·이용 내역

수집항목	수집·이용목적	보유 및 이용기간
성명, 생년월일, 주소, 연락처	교육 대상자 선정	교육 신청 시 ~ 교육 완료 시

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제공받는 자	이용목적	제공하는 항목	보유 및 이용기간
	교육 수행	성명, 주소, 연락처	교육 신청 시 ~ 교육 완료 시

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2024년    월    일

성 명 :                    (서명 또는 인)

춘천시장 귀하