■ 원주시 청소년 꿈이룸 바우처 지원사업 [서식 제3호]

(1 면)

원주시 청소년 꿈이룸 바우처 가맹점 지정 신청서

상호명

업    종

대 표 자

생년월일

												-
		×		×		×		×		×		×

주  소

이메일주소

사업자

등록번호

전화번호 :

(휴대전화 :                       )

사업장

소재지

구분

( □ 표시)

□ 학원  □ 교습소   □ 기타

□ 신고 체육시설업

□ 스포츠강좌이용권 등록 업체

과목(종목)

※ 상호명, 사업장소재지, 전화번호, 종목/과목: 원주시 홈페이지에 게시

「원주시 청소년 꿈이룸 바우처 지원 조례」제9조제1항및제2항에 따라

원주시 청소년 꿈이룸 바우처 가맹점 지정을 신청합니다.

년      월      일

신  청  인 :                       (서명 또는 인)

원주시장 귀하

가맹점 지정서 및

가맹점 스티커

수령 방법

방문 □

원주시청 방문 수령

(평일 9시~18시, 점심시간 제외)

우편 □

(사업장소재지와 다를 경우 주소 기재)

구비서류

1. 사업자등록증 사본 1부.

2. 강의시간표(수강료 기재) 1부.

3. 학원설립·운영등록(신고)증(명서) 사본, 체육시설업 신고증명서 사본 1부

4. (스포츠강좌이용권 등록 업체인 경우) 내외부사진 4매

(2 면)

개인정보 수집 및 이용 동의서

□ 개인정보의 수집 및 이용에 대한 동의(체크)

□ 수집항목(필수항목)	• 상호(업체)명, 업종, 대표자, 생년월일, 주소, 이메일주소, 사업자등록번호, 전화번호(휴대전화), 사업장소재지, 교습과목
□ 수집·이용목적	• 원주시 청소년 꿈이룸 바우처 카드 전산시스템 등록· 관리, 정보 제공, 신청 홍보 등
□ 개인정보의 보유 및 이용기간	• 사업 종료일부터 5년(회계서류 보존)
□ 개인정보 제공동의 거부권리 및 거부에 따른 불이익 내용 또는 제한사항	• 개인(업체)은 개인정보 제공에 동의하지 않을 권리가 있습니다. • 다만, 신청서를 통해 제공받는 정보는 청소년 꿈이룸 바우처 지원사업 가맹점 선발에 필수적인 항목으로 개인정보 제공에 동의하지 않을 경우 선발이 제한될 수 있습니다.

전체 항목에 동의합니다 □

본인은 개인정보보호법 제15조에 따라 인적사항 등 원주시 청소년 꿈이룸 바우처 지원 가맹점을 선정하기 위하여 필요한 정보를 관계기관에 요청하거나 관련 정보통신망을 통해 조회함에 동의합니다.

20     년      월      일

성  명 :                       (서명 또는 인)

※ 반드시 자필 서명 후 제출

원주시장 귀하

■ 원주시 청소년 꿈이룸 바우처 지원사업 [서식 제3호의2]

서    약    서

상   호   명 :

대표자 성 명 :

생 년 월 일 :

주        소 :

연락처(휴대폰) : (     )       -         (휴대폰 :                )

상기 사업장은 『원주시 청소년 꿈이룸 바우처 지원사업』에 참여함에 있어

다음 사항을 절대 준수하고, 위반시 가맹점 해지는 물론 민·형사상의 책임을

질 것을 서약합니다.

- 가맹점 사업주 준수사항 -

1. 꿈이룸 바우처 카드를 사업장에 보관하는 행위를 하지 않는다.

2.「원주시 청소년 꿈이룸 바우처 지원 조례」제11조에 따라 거짓이나 그 밖의 위법·부당한 방법으로 가맹점 지정을 받는 행위를 하지 않는다.

3.「원주시 청소년 꿈이룸 바우처 지원 조례」제10조제1항에 따라 아래 내용에 해당하는 행위를 하지 않는다.

- 청소년이 아닌 사람이 바우처카드를 사용하여 가맹점을 이용하는 행위

- 정당한 사유없이 바우처 결제를 거절하거나 바우처카드 사용자를 불리하게 대우하는 행위

- 용역의 제공 없이 바우처를 결제하는 행위

- 실제 매출금액 이상의 거래를 통하여 바우처를 결제하는 행위

3. 꿈이룸 바우처 카드를 사용하여 초등학교 교과목(국어, 영어, 수학, 사회, 과학)의 강좌를 제공하는 행위를 하지 않는다.

4.「원주시 청소년 꿈이룸 바우처 지원 조례」제15조제2항에 따라 원주시장이 바우처사업의 성과 모니터링을 위하여 필요한 경우 가맹점에게 관련 자료를 요청할 수 있고, 가맹점은 정당한 사유가 없으면 이에 따라야 한다.

5. 사업장의 소재지, 대표자 등을 변경하거나 가맹점 지정을 해지하고자 하는 경우, 사유 발생일로부터 15일 이내에 가맹점 지정 변경(해지) 신청서를 원주시장에게 제출하여야 한다.

6. 상기 사업장은 「원주시 청소년 꿈이룸 바우처 지원 조례」제10조제2항에 따라 원주시장과 계약한 사항에 대해서는 정당한 사유가 없는 한 준수하여야 한다.

20    년    월    일

서  약  자 :                   (서명 또는 인)

원주시장 귀하