[별지 제1호서식]
					결재	담당			팀장		부장		부서장
요양급여내역(□발급, □열람, □정정·삭제) 요구서 ※ 아래 유의사항을 읽고 굵은 선 안쪽의 사항만 적어 주시기 바랍니다.
접수번호		접 수 일					처리기간					10일 이내
정보주체	성명		전화번호
	주민등록번호	□주민등록번호 전체 표시
	주소
대리인	성명		전화번호
	주민등록번호			정보주체와의 관계
	주소
요구내용	개인정보파일명	□요양급여내역 □의료급여내역 □요양급여비용청구명세서
	□ 발급 □ 열람	1. 기간 : ( 년 월 일~ 년 월 일까지) 2. 항목 : 필요 항목 ☑ 표시 □전체항목 □진료개시일 □요양기관명(① ② ③ ④ ⑤ ) □요양기관연락처 □상병코드 □상병명 □입내원일수 □투약일수 □공단부담금 □본인부담금 □입내원구분 □100/100미만 공단부담금 □100/100미만 본인부담금 3. 특수상병 제공 여부 : ( 예 , 아니오 ) ▪ 특수상병 : 노출 시 인권침해가 우려되는 정신건강의학과, 산부인과, 비뇨의학과 등 일부상병 4. 용도 : 5. 제공방법 : 직접방문 (기타 : )
	□ 정정·삭제	※ 정정・삭제하려는 개인정보의 항목과 그 사유를 적습니다.
「개인정보보호법」제35조제1항・제2항, 제36조제1항 같은 법 시행령 제41조제1항, 제43조제1항에 따라 위와 같이 요구합니다. 년 월 일 요구인 (서명 또는 인) 국민건강보험공단 이사장 귀하
1. ‘대리인’란은 대리인이 요구인일 때에만 적습니다. 2. 요양급여내역의 발급, 열람, 정정·삭제를 원하시는 경우 각각의 해당란에 ☑ 표시 및 기재하시기 바라며, 발급, 열람하려는 사항을 ☑ 표시 및 기재하지 않거나, 정정·삭제하려는 개인정보의 항목과 그 사유를 기재하지 않은 경우에는 해당 항목을 요구하지 않은 것으로 처리됩니다. 3. 정보주체의 경우 본인신분증(원본), 대리인이 접수하는 경우 정보주체 및 대리인의 신분증(원본)과 위임장을 제출하여야 합니다. 4. 정보주체가 사망했을 경우 ‘정보주체’란과 ‘대리인’란에 각각 사망자와 유가족 인적사항을 기입합니다. 5. 요양급여내역 보관기간: 최대 10년 … 요양급여비용청구명세서는 보건복지부 고시에 따라 보관기간 상이
※ 기타 확인사항 :