[별지 제2호서식]
위임장
① 위임자	성명		전화번호
	생년월일
	주소
② 위임 받는 자	성명		전화번호
	생년월일		정보주체와의 관계
	주소
위임 내용		□ 요양급여내역 □요양급여비용청구명세서 열람,발급 (특수상병 □포함, □미포함) □ 사업장의료비 지원을 위한 개인정보 수집 및 활용 동의서 제출
※ 귀하께서 아래 사항을 충분히 이해하시고 (예, 아니오)로 본인 자필로 기재하시기 바랍니다. ○ 공단의 요양급여내역(명세서)은 개인의 진료 받은 사항, 즉 진료일자, 질병명, 진료과목(산부인과, 비뇨의학과, 정신과질환 등 특수상병 포함) 등에 관한 자료로 개인의 사생활과 밀접하게 관련이 있습니다. 귀하께서 이해하셨습니까? ( ) ○ 요양급여내역(명세서)에 표시된 상병명은 요양기관(병·의원 등)이 요양급여비용 청구 시에 기재한 상병코드에 따른 것으로 의증(의심되는 증상) 및 배제상병(최종 확인 이전에 고려하였던 상병)이 포함되어 확진된 진단명이 아닐 수 있습니다. 귀하께서 이해하셨습니까? ( ) ○ 요양급여내역(명세서)은 건강 등에 관한 민감정보이며 오·남용 될 경우 회복하기 어려운 피해가 발생할 수 있으므로 본인이 이익·불이익 여부를 신중히 판단하여야 하며, 그에 따른 책임은 귀하에게 있습니다. 귀하께서 이해하셨습니까? ( ) ○ 귀하의 요양급여내역(명세서) 자료가 영리목적으로 운영되는 사보험회사 또는 금융기관 등에 제출될 경우, 보험금 수령이 제한되는 등 개인의 재산과 기타의 이익이 부당하게 침해될 우려가 있습니다. 귀하께서 이해하셨습니까? ( ) ○ 귀하의 보험금 청구에 대하여 보험금 지급제한(지급 여·부) 입증책임은 보험회사에 있으며, 요양급여내역(명세서)이 보험회사에 제출되었을 때 귀하의 과거병력 및 보험가입 전 사전 고지의무 불이행 확인 등을 위한 자료로 활용되어 보험금 지급제한 등 불이익이 발생할 수 있습니다. 그에 따른 책임은 귀하에게 있습니다. 귀하께서 이해하셨습니까? ( )
「개인정보보호법」제38조제1항에 따라 위와 같이 개인정보의 열람･발급, 정정･삭제 또는 처리정지 청구를 위임합니다. ※ 위임자와 통화가 불가할 경우 요양급여내역 열람･발급이 제한될 수 있습니다. 년 월 일 위임자 (서명 또는 인) 국민건강보험공단 이사장 귀하
※ 유 의 사 항 ※ 정보주체로부터 위임을 받은 자(수임인)는 본 위임장과 위임자(정보주체) 및 위임받은 자(수임자)의 주민등록증･운전면허증 또는 여권 등의 신분증명서를 제시하여야 한다. ※ 다른 사람의 인장 도용 등 허위로 위임장을 작성하여 신청할 경우「형법」제231조와 제232조에 따라 사문서 위․변조죄로 5년 이하의 징역 또는 1천만원 이하의 벌금에 처하게 됩니다.