2024학년도 중학교 신입생 배정업무 관련 각종 서식

서식 번호	양 식 명	쪽수
1-1	2024학년도 중학교 배정원서(수정·중원중학군-남학생)	29
1-2	2024학년도 중학교 배정원서(수정·중원중학군-여학생)	31
1-3	2024학년도 중학교 배정원서(분당중학군)	33
1-4	2024학년도 중학교 배정원서(판교중학군)	35
1-5	2024학년도 중학교 배정원서(성남시 위례중학군)	37
1-6	개인정보 수집·이용·제공 동의서	39
2-1	2024학년도 지체부자유자 선배정 신청서	40
2-2	학교장 의견서	41
2-3	학부모 의견서	42
3-1	부분전입사유서	43
3-2	담임교사의견서	44
4-1	2024학년도 중학교 입학 재배정 원서	45
4-2	배정포기서	46
4-3	배정포기 서약서	47
5-1	쌍둥이 및 다자녀가구 학생 동일교 배정희망원	48
5-2	교직원자녀 타교 배정 신청서	49
5-3	학교폭력 피해학생 타교 배정 신청서	50
5-4	입주예정 확인각서	51

<서식 1-1>

□	2024학년도 중학교 배정원서	(수정․중원중학군)
초등학교 6학년 반 번	지원자 번 호	학 교	학 급	출석번호
지원자	이 름
주 소		전화번호	집: 휴대전화:
생년월일	년 월 일	특이학생 표시 (해당란에 ○ 표)
학 력	년 월 일	초등학교 졸업 (예정자) 시․도 검정고시 합격	1.특수교육대상자 2.지체 부자유자 3.체육특기자 4.국가유공자 자녀, 독립유공자 손자녀 5.학구위반자 6.학구위반 구제자 7.전입학일자 구제자 8.기배정자 9.학교군외거주자 10.외국국적자 및 기타 11.1근거리 미지망자 12. 주택재개발 정비사업 등에 따른 신규 공동주택 입주예정자	( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( )
보호자	성 명		지원자와의 관계
지 망 중학교	지망순위	1	2	3	4	5	6	7	8	9	10	11	12	13	14
중학교명
근거리 중학교 순 위	순 위	1	2	3	4	5
학교명					나머지 전 중 학 교
입학(전입)일자	년 월 일	전출일자	년 월 일	학교장 확인인
전입일자	년 월 일	전출일자	년 월 일
전입일자	년 월 일	전출일자	년 월 일
전입일자	년 월 일	재학일수	일
위의 기재 사항이 틀림없음을 확인함 2023 년 월 일 ( )초등학교장 (직인)
상기 내용에 허위가 있을 경우 어떠한 불이익도 감수하겠으며, 「초·중등교육법 시행령」제68조 및 제71조에 의거 수집되는 개인정보 이용·활용 및 제3자 제공(공공목적)에 동의합니다. 아울러 2024학년도 중학교 제1학년에 입학하고자 위와 같이 지망하오니 배정하여 주시기 바랍니다. 2023 년 월 일 지원자 □ □□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□ 보호자 □ □□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□ 경기도성남교육지원청중학교입학추첨관리위원회위원장 귀하 경기도성남교육지원청교육장 귀하

학부모 유의 사항

1.	주소는 실거주지를 기록하십시오.(위장 전입으로 판명될 경우 배정이 취소되고 직권으로 배정합니다.)

2.	선 복수 지원과 후 추첨 방법을 잘 이해하시고 신중히 지망학교를 선택하십시오.

3. 1지망교는 반드시 1근거리 중학교를 지망하여야 합니다.

4. 2지망교부터는 근거리교 순위에 상관없이 지망하실 수 있습니다(반드시 14지망까지). 단, 지망 순위가 같은 학생이 배치인원보다 많을 경우 근거리교 순위가 앞서는 학생을 우선 배정합니다. 경우에 따라서는 1지망이 아닌 2지망, 3지망, 4지망, … , 14지망 중학교에 배정될 수도 있으므로 지망 중학교 작성에 신중을 기하여 주시기 바랍니다.

5.	한번 배정 받으면 어떠한 경우에도 다시 배정될 수 없으므로 학교 선택을 신중히 하십시오.

6.	지망 중학교명은 보호자가 직접 작성하시고, 보호자의 인장을 날인하십시오.

【지망할 중학교 (수정․중원중학군, 남학생-14개 중학교)】

연번	중학교명	소 재 지	연번	중학교명	소 재 지
1	금 광 중	중원구 금광1동	8	성남서중	수정구 단대동
2	대 원 중	중원구 금광1동	9	수 진 중	수정구 수진동
3	동 광 중	중원구 성남동	10	영 성 중	중원구 하대원동
4	성 남 중	중원구 성남동	11	은 행 중	중원구 은행2동
5	성 일 중	중원구 성남동	12	창 성 중	수정구 산성동
6	성남동중	중원구 금광2동	13	태 평 중	수정구 태평1동
7	성남문원중	수정구 단대동	14	풍 생 중	수정구 수진동

<서식 1-2>

□	2024학년도 중학교 배정원서	(수정․중원중학군)
초등학교 6학년 반 번	지원자 번 호	학 교	학 급	출석번호
지원자	이 름
주 소		전화번호	집: 휴대전화:
생년월일	년 월 일	특이학생 표시 (해당란에 ○ 표)
학 력	년 월 일	초등학교 졸업 (예정자) 시․도 검정고시 합격	1.특수교육대상자 2.지체 부자유자 3.체육특기자 4.국가유공자 자녀, 독립유공자 손자녀 5.학구위반자 6.학구위반 구제자 7.전입학일자 구제자 8.기배정자 9.학교군외거주자 10.외국국적자 및 기타 11.1근거리 미지망자 12. 주택재개발 정비사업 등에 따른 신규 공동주택 입주예정자	( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( )
보호자	성 명		지원자와의 관계
지 망 중학교	지망순위	1	2	3	4	5	6	7	8	9	10	11	12	13	14
중학교명
근거리 중학교 순 위	순 위	1	2	3	4	5
학교명					나머지 전 중 학 교
입학(전입)일자	년 월 일	전출일자	년 월 일	학교장 확인인
전입일자	년 월 일	전출일자	년 월 일
전입일자	년 월 일	전출일자	년 월 일
전입일자	년 월 일	재학일수	일
위의 기재 사항이 틀림없음을 확인함 2023 년 월 일 ( )초등학교장 (직인)
상기 내용에 허위가 있을 경우 어떠한 불이익도 감수하겠으며, 「초·중등교육법 시행령」제68조 및 제71조에 의거 수집되는 개인정보 이용·활용 및 제3자 제공(공공목적)에 동의합니다. 아울러 2024학년도 중학교 제1학년에 입학하고자 위와 같이 지망하오니 배정하여 주시기 바랍니다. 2023 년 월 일 지원자 □ □□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□ 보호자 □ □□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□ 경기도성남교육지원청중학교입학추첨관리위원회위원장 귀하 경기도성남교육지원청교육장 귀하

학부모 유의 사항

1.	주소는 실거주지를 기록하십시오.(위장 전입으로 판명될 경우 배정이 취소되고 직권으로 배정합니다.)

2.	선 복수 지원과 후 추첨 방법을 잘 이해하시고 신중히 지망학교를 선택하십시오.

3. 1지망교는 반드시 1근거리 중학교를 지망하여야 합니다.

4. 2지망교부터는 근거리교 순위에 상관없이 지망하실 수 있습니다(반드시 14지망까지). 단, 지망 순위가 같은 학생이 배치인원보다 많을 경우 근거리교 순위가 앞서는 학생을 우선 배정합니다. 경우에 따라서는 1지망이 아닌 2지망, 3지망, 4지망, … , 14지망 중학교에 배정될 수도 있으므로 지망 중학교 작성에 신중을 기하여 주시기 바랍니다.

5.	한번 배정 받으면 어떠한 경우에도 다시 배정될 수 없으므로 학교 선택을 신중히 하십시오.

6.	지망 중학교명은 보호자가 직접 작성하시고, 보호자의 인장을 날인하십시오.

【지망할 중학교 (수정․중원중학군, 여학생-14개 중학교)】

연번	중학교명	소 재 지	연번	중학교명	소 재 지
1	금 광 중	중원구 금광1동	8	성남여중	수정구 신흥2동
2	대 원 중	중원구 금광1동	9	수 진 중	수정구 수진동
3	동 광 중	중원구 성남동	10	숭신여중	중원구 금광2동
4	상원여중	수정구 단대동	11	은 행 중	중원구 은행2동
5	성 남 중	중원구 성남동	12	창 성 중	수정구 산성동
6	성 일 중	중원구 성남동	13	태 평 중	수정구 태평1동
7	성남동중	중원구 금광2동	14	풍 생 중	수정구 수진동

<서식 1-3>

	2024학년도 중학교 배정원서	(분당중학군)
초등학교 6학년 반 번	지원자 번 호	학 교	학 급	출석번호
지원자	이 름
주 소		전화번호	집: 휴대전화:
생년월일	년 월 일	특이학생 표시 (해당란에 ○ 표)
학 력	년 월 일	초등학교 졸업 (예정자) 시․도 검정고시 합격	1.특수교육대상자 2.지체 부자유자 3.체육특기자 4.국가유공자 자녀, 독립유공자 손자녀 5.학구위반자 6.학구위반 구제자 7.전입학일자 구제자 8.기배정자 9.학교군외거주자 10.외국국적자 및 기타 11.1근거리 미지망자 12. 주택재개발 정비사업 등에 따른 신규 공동주택 입주예정자	( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( )
보호자	성 명		지원자와의 관계
지 망 중학교	지망순위	1	2	3	4	5	6	7	8	9	10	11	12	13	14	15	16	17	18	19
중학교명
근거리 중학교 순 위	순 위	1	2	3	4	5
학교명					나머지 전 중 학 교
입학(전입)일자	년 월 일	전출일자	년 월 일	학교장 확인인
전입일자	년 월 일	전출일자	년 월 일
전입일자	년 월 일	전출일자	년 월 일
전입일자	년 월 일	재학일수	일
위의 기재 사항이 틀림없음을 확인함 2023 년 월 일 ( )초등학교장 (직인)
상기 내용에 허위가 있을 경우 어떠한 불이익도 감수하겠으며, 「초·중등교육법 시행령」제68조 및 제71조에 의거 수집되는 개인정보 이용·활용 및 제3자 제공(공공목적)에 동의합니다. 아울러 2024학년도 중학교 제1학년에 입학하고자 위와 같이 지망하오니 배정하여 주시기 바랍니다. 2023 년 월 일 지원자 □ □□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□ 보호자 □ □□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□ 경기도성남교육지원청중학교입학추첨관리위원회위원장 귀하 경기도성남교육지원청교육장 귀하

학부모 유의 사항

1.	주소는 실거주지를 기록하십시오.(위장 전입으로 판명될 경우 배정이 취소되고 직권으로 배정합니다.)

2.	선 복수 지원과 후 추첨 방법을 잘 이해하시고 신중히 지망학교를 선택하십시오.

3. 1지망교는 반드시 1근거리 중학교를 지망하여야 합니다.

4. 2지망교부터는 근거리교 순위에 상관없이 지망하실 수 있습니다(반드시 19지망까지). 단, 지망 순위가 같은 학생이 배치인원보다 많을 경우 근거리교 순위가 앞서는 학생을 우선 배정합니다. 경우에 따라서는 1지망이 아닌 2지망, 3지망, 4지망, … , 19지망 중학교에 배정될 수도 있으므로 지망 중학교 작성에 신중을 기하여 주시기 바랍니다.

5.	한번 배정 받으면 어떠한 경우에도 다시 배정될 수 없으므로 학교 선택을 신중히 하십시오.

6.	지망 중학교명은 보호자가 직접 작성하시고, 보호자의 인장을 날인하십시오.

【지망할 중학교 (분당중학군-19개교)】

연번	중학교명	소 재 지	연번	중학교명	소 재 지
1	구 미 중	분당구 구미동	11	송 림 중	분당구 이매동
2	내 정 중	분당구 수내동	12	수 내 중	분당구 수내동
3	늘푸른중	분당구 정자동	13	야 탑 중	분당구 야탑동
4	도 촌 중	중원구 도촌동	14	양 영 중	분당구 서현동
5	매 송 중	분당구 이매동	15	이 매 중	분당구 이매동
6	백 현 중	분당구 정자동	16	장 안 중	분당구 분당동
7	분 당 중	분당구 정자동	17	정 자 중	분당구 정자동
8	불 곡 중	분당구 구미동	18	청 솔 중	분당구 금곡동
9	샛 별 중	분당구 수내동	19	하 탑 중	분당구 야탑동
10	서 현 중	분당구 서현동

<서식 1-4>

	2024학년도 중학교 배정원서	(판교중학군)
초등학교 6학년 반 번	지원자 번 호	학 교	학 급	출석번호
지원자	이 름
주 소		전화번호	집: 휴대전화:
생년월일	년 월 일	특이학생 표시 (해당란에 ○ 표)
학 력	년 월 일	초등학교 졸업 (예정자) 시․도 검정고시 합격	1.특수교육대상자 2.지체 부자유자 3.체육특기자 4.국가유공자 자녀, 독립유공자 손자녀 5.학구위반자 6.학구위반 구제자 7.전입학일자 구제자 8.기배정자 9.학교군외거주자 10.외국국적자 및 기타 11.1근거리 미지망자 12. 주택재개발 정비사업 등에 따른 신규 공동주택 입주예정자	( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( )
보호자	성 명		지원자와의 관계
지 망 중학교	지망순위	1	2	3	4	5	6	7
중학교명
근거리 중학교 순 위	순 위	1	2	3	4	5
학교명					나머지 전 중 학 교
입학(전입)일자	년 월 일	전출일자	년 월 일	학교장 확인인
전입일자	년 월 일	전출일자	년 월 일
전입일자	년 월 일	전출일자	년 월 일
전입일자	년 월 일	재학일수	일
위의 기재 사항이 틀림없음을 확인함 2023 년 월 일 ( )초등학교장 (직인)
상기 내용에 허위가 있을 경우 어떠한 불이익도 감수하겠으며, 「초·중등교육법 시행령」제68조 및 제71조에 의거 수집되는 개인정보 이용·활용 및 제3자 제공(공공목적)에 동의합니다. 아울러 2024학년도 중학교 제1학년에 입학하고자 위와 같이 지망하오니 배정하여 주시기 바랍니다. 2023 년 월 일 지원자 □ □□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□ 보호자 □ □□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□ 경기도성남교육지원청중학교입학추첨관리위원회위원장 귀하 경기도성남교육지원청교육장 귀하

학부모 유의 사항

1.	주소는 실거주지를 기록하십시오.(위장 전입으로 판명될 경우 배정이 취소되고 직권으로 배정합니다.)

2.	선 복수 지원과 후 추첨 방법을 잘 이해하시고 신중히 지망학교를 선택하십시오.

3. 1지망교는 반드시 1근거리 중학교를 지망하여야 합니다.

4. 2지망교부터는 근거리교 순위에 상관없이 지망하실 수 있습니다(반드시 7지망까지). 단, 지망 순위가 같은 학생이 배치인원보다 많을 경우 근거리교 순위가 앞서는 학생을 우선 배정합니다. 경우에 따라서는 1지망이 아닌 2지망, 3지망, 4지망, … , 7지망 중학교에 배정될 수도 있으므로 지망 중학교 작성에 신중을 기하여 주시기 바랍니다.

5.	한번 배정 받으면 어떠한 경우에도 다시 배정될 수 없으므로 학교 선택을 신중히 하십시오.

6.	지망 중학교명은 보호자가 직접 작성하시고, 보호자의 인장을 날인하십시오.

【지망할 중학교 (판교중학군-7개교)】

연번	중학교명	소 재 지	연번	중학교명	소 재 지
1	낙 원 중	분당구 판교동	5	운 중 중	분당구 운중동
2	보 평 중	분당구 백현동	6	판 교 중	분당구 판교동
3	삼 평 중	분당구 삼평동	7	판교대장중	분당구 대장동
4	신백현중	분당구 백현동

<서식 1-5>

		2024학년도 중학교 배정원서															(성남시 위례중학군)
초등학교 6학년 반 번										지원자 번 호		학 교				학 급				출석번호
지원자	이 름
	주 소											전화번호				집: 휴대전화:
	생년월일			년 월 일												특이학생 표시 (해당란에 ○ 표)
	학 력			년 월 일					초등학교 졸업 (예정자) 시․도 검정고시 합격							1.특수교육대상자 2.지체 부자유자 3.체육특기자 4.국가유공자 자녀, 독립유공자 손자녀 5.학구위반자 6.학구위반 구제자 7.전입학일자 구제자 8.기배정자 9.학교군외거주자 10.외국국적자 및 기타 11.1근거리 미지망자 12. 주택재개발 정비사업 등에 따른 신규 공동주택 입주예정자						( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( )
보호자	성 명						지원자와의 관계
지 망 중학교	지망순위			1									2
	중학교명
근거리 중학교 순 위			순 위			1								2
			학교명
입학(전입)일자					년 월 일			전출일자				년 월 일							학교장 확인인
전입일자					년 월 일			전출일자				년 월 일
전입일자					년 월 일			전출일자				년 월 일
전입일자					년 월 일			재학일수				일
위의 기재 사항이 틀림없음을 확인함 2023 년 월 일 ( )초등학교장 (직인)
상기 내용에 허위가 있을 경우 어떠한 불이익도 감수하겠으며, 「초·중등교육법 시행령」제68조 및 제71조에 의거 수집되는 개인정보 이용·활용 및 제3자 제공(공공목적)에 동의합니다. 아울러 2024학년도 중학교 제1학년에 입학하고자 위와 같이 지망하오니 배정하여 주시기 바랍니다. 2023 년 월 일 지원자 □ □□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□ 보호자 □ □□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□ 경기도성남교육지원청중학교입학추첨관리위원회위원장 귀하 경기도성남교육지원청교육장 귀하

학부모 유의 사항

1.	주소는 실거주지를 기록하십시오.(위장 전입으로 판명될 경우 배정이 취소되고 직권으로 배정합니다.)

2.	선 복수 지원과 후 추첨 방법을 잘 이해하시고 신중히 지망학교를 선택하십시오.

3. 1지망교는 반드시 1근거리 중학교를 지망하여야 합니다.

4. 2지망교는 1지망교를 제외한 학교를 지망하여야 합니다.(반드시 2지망까지). 단, 지망 순위가 같은 학생이 배치인원보다 많을 경우 근거리교 순위가 앞서는 학생을 우선 배정합니다. 경우에 따라서는 1지망이 아닌 2지망 중학교에 배정될 수도 있으므로 지망 중학교 작성에 신중을 기하여 주시기 바랍니다.

5.	한번 배정 받으면 어떠한 경우에도 다시 배정될 수 없으므로 학교 선택을 신중히 하십시오.

6.	지망 중학교명은 보호자가 직접 작성하시고, 보호자의 인장을 날인하십시오.

【지망할 중학교 (성남시 위례중학군, 공학-2개 중학교)】

연번	중학교명	소 재 지	연번	중학교명	소 재 지
1	위례중앙중	수정구 창곡동	2	위례한빛중	수정구 창곡동

<서식 1-6〉학생․학부모 작성 (배정은 학교에서 보관, 재배정은 교육지원청 직접 제출)

2024학년도 중학교 무시험 배정을 위한

개인정보 수집·이용·제공 동의서

1. 개인정보 수집․이용 동의

항 목	수집목적	보유기간
- 인적사항 : 성명, 초등학교명, 반, 번호, 주소, 생년월일 , 연락처 등 배정원서 작성 항목 - 보호자 : 성명, 학생과의 관계	2024학년도 중학교 입학 배정업무 처리를 위함	5년

※ 개인정보 수집·이용에 대한 동의를 거부할 권리가 있습니다. 그러나 동의를 거부할 경우 중학교 무시험 입학 배정업무에 제한을 받을 수 있습니다.

개인정보 수집·이용 동의	□예 □아니요

2. 개인정보 제3자 제공 동의

제공받는 기관	제공목적	제공하는 항목	보유기간
성남교육지원청, 배정 중학교	2024학년도 중학교 입학 배정업무 처리를 위함	- 인적사항 : 성명, 초등학교명, 반, 번호, 주소, 생년월일 , 연락처 등 배정원서 작성 항목 - 보호자 : 성명, 학생과의 관계	5년

※ 개인정보 수집·이용에 대한 동의를 거부할 권리가 있습니다. 그러나 동의를 거부할 경우 중학교 무시험 입학 배정업무에 제한을 받을 수 있습니다.

개인정보 수집·이용 동의	□예 □아니요

▪학생 성명:             (서명 또는 인)

▪보호자 성명:           (서명 또는 인)

2023 년    월    일

(       )초등학교장 귀하

성남교육지원청교육장 귀하

<서식 2-1>

2024학년도 지체부자유자 선배정 신청서

지 원 학 군		지원자번호
재 학 학 교	초등학교	성 명						남․여
현 주 소						전화번호 (H.P/☎)
					통학편의상 근거리 학교명 (지원교)
					1				2
본인이 지체부자유자로 판정될 경우 선배정하여 주시기 바랍니다. 2023 년 월 일 학 생 □ 보호자 □ 경기도성남교육지원청 중학교입학추첨관리위원회위원장 귀하 경기도성남교육지원청교육장 귀하
위 사실을 확인함. 초등학교장(직인)

※ 첨부서류 : ① 주민등록등본 ② 종합병원 또는 국공립병원(보건소 포함) 진단서 및 소견서(※사유 : 지체부자유자로 인한 통학 불가능) ③ 학교장 의견서 ④ 학부모 의견서  ⑤ 거주지 약도

<서식 2-2>

학교장 의견서

학 부 모 인 적 사 항	성 명			학생과의 관 계
	주 소
	연 락 처	(자택) (휴대폰)
학 생 인 적 사 항	학 생 명				생년월일					년 월 일
	출 신 교	초등학교 년(졸업예정)					반․번			반 번
배 치 지 망 교	1근거리 중학교명	중학교	1지망 중학교명			중학교 [( )근거리]
배치지망 사 유				담 임 교 사				(서명)
학 교 장 의 견

위와 같이 학교장 의견서를 제출합니다.

2023 년    월    일

초등학교장(직인)

<서식 2-3>

학부모 의견서

학 부 모 인 적 사 항	성 명			학생과의 관 계
	주 소
	연 락 처	(자택) (휴대폰)
학 생 인 적 사 항	학 생 명				생년월일				년 월 일
	출 신 교	초등학교 년(졸업예정)					반․번		반 번
배 치 지 망 교	1근거리 중학교명	중학교	1지망 중학교명			중학교 [( )근거리]
배치지망 사 유
학 부 모 의 견

위와 같이 학부모 사유서를 제출합니다.

2023 년    월    일

학부모                    (인)

<서식 3-1>

부분 전입 사유서

○ 학생성명 :

○ 초등학교·반·번호 : (              )초등학교 (       )반  (       )번

○ 주    소 :

○ 보호자 연락처 :

[부분 전입 사유 ]

- 위의 사유로 주민등록등본상 부분 전입되어 있으며, 상기 주소지에 해당 학생이 거주하고 있음을 확인합니다.

- 위장 전입으로 판명될 경우, 중학교 배정이 취소되더라도 일체 이의를 제기하지 않겠습니다.

※첨부서류 : 부분 전입 사유별 증빙서류

◆ 부·모 부분 전입시 사유별 증빙서류 예시 ◆
직장·사업	학생의 가족관계증명서, 재직증명서 또는 사업자등록증 사본
이혼	학생의 기본증명서(*발급시 친권사항 포함된‘상세’기본증명서로 발급)
별거	학생 가족관계증명서, 담임교사의견서
사망	학생의 가족관계증명서
전세금 보호	학생의 가족관계증명서, 미전입자가 계약자인 주소지의 전세계약서 사본
기타	관련 사유를 증빙할 수 있는 객관적인 증빙 서류
위장전입자로 인하여 규정을 준수한 학생의 피해방지를 위한 절차이니 양해 바랍니다.

년     월     일

보호자                □

경기도성남교육지원청 중학교입학추첨관리위원회위원장 귀하

경기도성남교육지원청교육장 귀하

<서식 3-2>

담임교사의견서

(             )초등학교

6학년    반    번

학생이름 :

생년월일 :

위 학생은 ~

20  .     .     .

작성자 : 담임교사 ○○○  (서명 또는 인)

(      )초등학교장 직인

경기도성남교육지원청 중학교입학추첨관리위원회위원장 귀하

경기도성남교육지원청교육장 귀하

<서식 4-1>

2024학년도 중학교 입학 재배정 원서

접 수 번 호 (교육지원청 작성)									전재적교 소속교육지원청 (※관외전입자만 작성)					교육지원청
지원자	성 명					성별	남,여		전화번호					생년월일	20 년 월 일
	현 주 소
	기배정학교		중학교						재적학교(출신교)
보호자	성 명				지원자와의 관계							전화번호
	주 소
지망학군		수정·중원 ( ) 분당 ( ) 판교 ( ) 성남시 위례 ( )
지망순위		제1지망교		제2망교				제3지망교		제4지망교			제5지망교			제6지망교
중학교명
본인은 거주지 이전으로 2024학년도 중학교 입학 재배정을 신청하오니 배정하여 주시기 바랍니다. 2024년 월 일 학 생 : (서명 또는 인) 보호자 : (서명 또는 인) 위 전입사실을 확인하고 중학교 입학 재배정을 의뢰합니다. 2024년 월 일 ( ) 초등학교장 (직인)
상기 내용에 허위가 있을 경우 어떠한 불이익도 감수하겠으며,「초·중등교육법시행령」 제68조 및 제71조에 의거 수집되는 개인정보 이용·활용 및 제3자 제공(공공목적)에 동의하며, 2024학년도 중학교 제1학년에 배정하여 주시기 바랍니다.
경기도성남교육지원청 중학교입학추첨관리위원회위원장 귀하 경기도성남교육지원청교육장 귀하

※ 제출 서류

1. ★공통: 주민등록등본(부·모 함께 전입) 1부, 개인정보 수집·이용·위탁·제공 동의서 1부

- 단, 부·모 부분전입시 "부분전입사유서" 및 "증빙서류(부분 전입 사유를 입증할만한 서류)" 지참

2. 본배정 결과가 발표된 학생: 중학교 배정통지서 원본(해당지역 중학교 배정통지서) 1부, 중학교 배정포기확인서 1부

3. 본배정 결과가 미 발표된 학생: 졸업(예정)증명서 1부, 배정포기 서약서 1부

4. 성남관내 주택재개발 정비사업 등에 따른 신규 공동주택에 2024.02.28.까지 입주예정 학생: 분양계약서 사본 1부, 입주예정확인서 또는 입주예정확인각서 1부

※ 지망교는 해당학군 내 지원 가능한 학교를 작성하며, 학군별․남녀별로 다를 수 있습니다.

접    수    증

접수번호 : (           )

출신학교 : (           )초등학교                         성 명 :

지망학군	수정·중원 ( ) 분당 ( ) 판교 ( ) 성남시 위례 ( )
지망순위	제1지망교	제2망교	제3지망교	제4지망교	제5지망교	제6지망교
중학교명

위 학생의 2024학년도 중학교 입학 재배정 원서를 접수하였음을 확인합니다.

2024년   월    일

경기도성남교육지원청 기획경영과 중입배정담당 주무관 김동호    (서명 또는 인)

※ 재배정 결과 발표일에 본 접수증을 가지고 성남교육지원청 방문, 배정통지서 수령 후 배정받은 중학교에 배정통지서를 제출하여 중학교에 등록하시기 바랍니다.

<서식 4-2>                                                    <원배정 중학교 보관용>

배  정  포  기  서

학생인적사항	주 소
	성 명			생년월일
	출 신 교	초등학교 ( ) 반 ( ) 번
	기배정중학교	( ) 중학교
보호자	주 소
	성 명		지원자와의관계

본인은 아래의 사유로 인하여 2024학년도 (         )교육지원청 중학교입학추첨관리위원회에서 배정한 중학교의 진학을 포기하고자 합니다.

(※ 본 서식은 「초·중등교육법시행령」제68조 및 제71조, 개인정보보호법 제15조 1항 3호에 따른 서식이며, 상기 내용에 허위가 있을 경우 어떠한 불이익도 감수하겠습니다. )

< 포기사유(해당란 괄호안에 ○ 표) >

구 분	표 기	첨 부 서 류(배정중학교 제출용)	비고
관외로 거주지 이전	( )	주민등록등본 1통
관내 타학군(구)로 거주지 이전	( )	주민등록등본 1통
해외 이주	( )	해외이주 증명관련서류 사본 1부.
기타	( )

년    월    일

지 원 자 :                  (인)

보 호 자 :                  (인)                                                  확 인 자 : 담임교사         (인)

(         )초등학교장  (직인)

(            )중학교장 귀하

- - - - - - - 절 - - - - - -  - - 취 - - - - - - - - 선- - - - - - -

<교육지원청 제출용>

배 정 포 기 확 인 서

초등학교명	접수번호	성명	성별	배정포기사유

위 학생은 본교에 2024학년도 중학교 신입생 배정을 받은 학생이나 사정으로 인하여 본교 배정을 포기하였음을 확인함

2024년    월    일

(            )중학교장 (직인)

※ 재배정 받고자 하는 학생들은 배정포기서를 작성하여 배정학교에 제출하고, 배정통지서와 배정포기

확인서를 받아서 재배정원서 작성 시 관할 교육지원청으로 제출해야 함.

<서식 4-3>

배정포기 서약서

[ 학생인적사항 ]

소    속:           초등학교    6학년    반    번

성    명:

생년월일:

주    소:

상기 학생은 (          )의 사유로 우선배정 받은 중학교의 등록을 포기 하고 거주지 관할 교육지원청 소속 중학교로 재배정을 희망하며, 재배정결과에 따른 어떠한 이의제기도 하지 않을 것을 서약합니다.

2024.  .   .

서약자:         초등학교  반  번   학생     의 보호자:       (인)  확인자:         초등학교학교장 (직인)

경기도성남교육지원청 중학교입학추첨관리위원회위원장 귀하

경기도성남교육지원청교육장 귀하

※중학교의 배정포기는 ‘배정포기서’ 양식으로 해당 중학교로 직접 신청(해당 서식 적용 불가)

<서식 5-1>

쌍둥이 및 다자녀가구 학생 동일교 배정희망원

(         )초등학교

○ <쌍둥이> 학생 현황

반	번	성명	성별	기배정교	쌍둥이 배정교		배정희망교	비고
					성명	배정교

○ <다자녀가구> 학생 현황

반	번	성명	성별	기배정교	형제(형,누나,오빠,언니)				배정 희망교	담임교사확인□
					생년월일	재학중학교	2023학년도
							학년	반

위 학생은 2024학년도 중학교 입학예정자로서 쌍둥이 및 다자녀 동일교 배정을 희망합니다. 또한, 다자녀가구 동일교 배정 희망학생의 경우 형제(형, 누나, 오빠, 언니)가 2023학년도 중학교 재학 여부를 확인하였습니다.

2024.    .    .

보 호 자 :                       □

(연락처 :        -          -         )

담임교사 :                       □

(                )초등학교장  [직인]

※ 붙임서류 : 주민등록등본 1부

경기도성남교육지원청 중학교입학추첨관리위원회위원장 귀하

<서식 5-2>

교직원자녀 타교 배정신청서

○ 학생 인적 사항

중학군	출신초	성 명	접수번호	성별	거주지 행정동	전화번호
						(자택) (휴대폰)

○ 교직원자녀의 부 또는 모의 근무지 :                 학교

○ 타 중학교 배정 신청(부 또는 모 근무교 제외)

중학군	지망	1	2	3	4	5	6	7	8	9	10
	학교명
	지망	11	12	13	14	15	16	17	18	19
	학교명

위와 같은 사유로 2024학년도 성남시 중학교 무시험 배정예정자를「타 중학교 배정 희망」대로 타교에 배정하여 주시기 바랍니다.

2024.    .     .

학 생 명 :                (인)

보호자명 :                (인)

(                )초등학교장  [직인]

※ 붙임서류 : 재직증명서, 주민등록등본 1부

경기도성남교육지원청 중학교입학추첨관리위원회위원장 귀하

<서식 5-3>

학교폭력 피해학생 타교 배정신청서

○ 학생 인적 사항

반	번	성명	성별	연락처	주소지	기배정교	가해학생
							성명	배정교

○ 타 중학교 배정 신청(기배정교 제외 작성)

중학군	지망	1	2	3	4	5	6	7	8	9	10
	학교명
	지망	11	12	13	14	15	16	17	18	19
	학교명

학교폭력 조치(1-7호)가 내려진 가해학생과 동일교에 배정되어 타교에 배정하여 주시기 바랍니다.

2024.    .     .

학 생 명 :                (인)

보호자명 :                (인)

담임교사 :                (인)

(                )초등학교장  [직인]

※ 붙임서류 : 조치결과통보서, 주민등록등본

경기도성남교육지원청 중학교입학추첨관리위원회위원장 귀하

<서식 5-4>

입주예정확인각서

학생 성명
현주소 (주민등록등본상 주소)
입주예정주소 (입주블록명, 동·호수기재)
입주예정시기
보호자 성명

※ 상기 내용에 허위가 있을 경우 어떠한 불이익도 감수하겠습니다.

상기 내용에 따라 입주할 예정임을 확인합니다.

년      월      일

보 호 자 :               (서명 또는 인)

지 원 자 :               (서명 또는 인)

경기도성남교육지원청 중학교입학추첨관리위원회위원장 귀하

경기도성남교육지원청교육장 귀하