서식 1		민생경제회복지원금 신청서

해남군 민생경제회복지원금 신청서

신청인

(지급대상)

성명

생년월일

휴대폰번호

주소

해남군

미성년자 세대원

성명

생년월일

신청인과의 관계

성명

생년월일

신청인과의 관계

성명

생년월일

신청인과의 관계

지급

방법

해남사랑카드(기존□, 재발급□)

유효기간

수령인

(서명)

카드번호

CVC번호

본인(대리인)은 해남군 민생경제회복지원금(해남사랑카드신청 및 수령)을 신청(신청위임)하고, 아래와 같이

개인정보의 수집 ‧ 이용 및 제공에 대하여 안내를 받았습니다.

◆ 개인정보 수집·이용에 관한 사항

항 목	수집목적	보유기간
성명, 생년월일, 대리인과의 관계, 휴대폰 번호, 주소 해남사랑카드 이용기록	민생경제회복지원금 지급을 위한 처리	5년

※ 위의 개인정보 수집ㆍ이용에 대한 동의를 거부할 권리가 있습니다. 거부 시 민생경제회복지원금을 신청

하실 수 없습니다. 개인정보 수집‧이용에 동의하시겠습니까?                  동의□(미동의□)

◆ 개인정보 제3자 제공에 관한 사항

제공 받는자	제공 항목	제공 목적	보유기간
해남군	성명, 생년월일, 대리인과의 관계 휴대폰번호, 주소, 해남사랑카드번호, 지급액	민생경제회복지원금 지급을 위한 처리	5년

※ 위의 개인정보 수집ㆍ이용에 대한 동의를 거부할 권리가 있습니다. 거부 시 민생경제회복지원금을 신청

하실 수 없습니다. 개인정보 수집ㆍ이용에 동의하시겠습니까?                 동의□ (미동의□)

※ 부정신청으로 인한 지급액은 환수처리 됩니다

※ 다른 사람의 명의 도용 등 허위로 위임장을 작성하여 신청할 경우에는「형법」제231조에 따라 사문서 위조ㆍ변조죄로 5년 이하의 징역 또는 1천만원 이하의 벌금에 처하게 됩니다.

※ 민생경제회복지원금 해남사랑카드를 부당한 방법으로 가맹점에서 현금으로 환전 하거나, 할인매매를 하는 경우에는 카드의 사용이 중지되고 지급액은 환수처리 됩니다.

※ 해남사랑카드 사용기간, 사용가능한 지역 및 업종이 제한되며, 기간 내 미사용된 금액은 소멸됩니다.

□ 위 내용을 확인하였습니다.

2025년     월    일

신청인   성명              (서명 또는 인)

대리인   성명              (서명 또는 인)

해남군수 귀하

첨       부

1. 신청인의 신분증

2. 위임 시 위임장, 위임자 및 대리인의 신분증 사본, 가족관계증명서

3. 해남사랑카드