부양가족 신고서

부양의무 근 로 자	성 명			주민등록번호
	직 급			소 속
부양가족상황	성 명	관계	생년월일		직 업		신고사유 (혼인, 출생, 사망 등)
특기사항 :
1. 본인은 가족수당의 지급대상 및 부양가족의 요건 등을 숙지하고 (소속기관 가족수당 지급규정)에 따라 증빙서류를 첨부하여 위와 같이 부양가족을 신고합니다. 2. 본인은 허위 또는 착오로 인해 가족수당을 지급받은 경우 절차에 따라 즉시 반환하겠습니다. 년 월 일 신 고 인 성명 (인) 또는 서명 대리신고인 성명 (인) 또는 서명 (관계 : )
위의 사실을 확인함. 년 월 일 소속기관장/소속부서장 (인)