【양식 1】공모 신청서(1개 지자체 여러 건 신청하는 경우, 각각 작성)

지역 대표예술단체 지원사업 신청서

지자체

자치단체명

광역지자체명 +기초지자체명

신청자명

지자체장명

담당부서

부서명

부서장

성명(직책)

ㅇㅇㅇ (문화예술과장)

연락처

전화(사무실) :

휴대전화 :

이 메 일 :

실무

담당

성명(직책)

ㅇㅇㅇ (주무관)

연락처

전화(사무실) :

휴대전화 :

이 메 일 :

예술단체

단체명

ㅇㅇ예술단체

사업자등록번호

000-00-00000

법적구분

재단법인   사단법인   영리법인   기타(       )

장르

뮤지컬  무용   연극   음악(클래식)   전통

세부장르 기재

단체 주소

ㅇㅇ도 ㅇㅇ시·군 ㅇㅇ구·읍·면 ㅇㅇ로 00-00 (정확하게 기재)

담당자

성명(소속)

ㅇㅇㅇ (예술단체 대표)

연락처

휴대전화 :

이 메 일 :

신청예산

총 0,000,000,000원(100%)

*  2022년 결산 재정자립도 개편 후 기준 재정자립도 00%

국비 0,000,0000원(00%)

지방비 0,000,0000원(00%)

문화체육관광부가 공고한 「2025년 지역 대표예술단체 지원사업」에 신청하며, 문화체육관광부가 제시한 공고 사항을 모두 승낙합니다.

제출 자료	제출 여부
공모 신청서 1부	(ㅇ/× 표기)
2. 지방비 확보확약서 1부
3. 개인정보 수집·이용·제공 동의서 1부
4. 예술단체 사업자등록증 또는 고유번호증 사본 1부	(신설인 경우 제외 가능)

2024년      월      일

광역·기초 지방자치단체의 장       (관인)

문화체육관광부장관 귀하

1	단체 현황 및 운영 계획

□ 단체 개요

장르	□ 음악(클래식)	□ 전통		□ 무용		□ 연극
	세부 장르 기재
단체 유형	□ 신설 예술단체		□ 기존 지역 예술단체		□ 타 지역 예술단체 유치
연혁	2000년 창단
단체 주소지	ㅇㅇ시·군
주요 활동지	ㅇㅇ시·군 (복수 작성 가능)
가산점 항목 해당 여부 (단체에서 자체 작성)	□ 서울 단체의 지역 유치 (5점)
	□ 지역이 가진 인물, 이야기, 명물 등을 소재로 창·제작 (5점)
	□ 지자체의 공연장, 공연연습장 등 현물 지원 (5점)
	□ 2024년 지역대표예술단체 선정단체 (5점)
	□ 인구감소지역 위치 (5점)

□ 단체 구성원 현황 및 운영 계획

1. 현원 (총 00명) * 지역예술인 비율 00%
성명(생년)	직위	주소지	공연 관련 학력 / 경력	입단년도
홍길동(‘82년)	대표	ㅇㅇ시·군	ㅇㅇ대학교 ㅇㅇ학과 학사(‘00년 졸업)	00년
ㅇㅇㅇ(‘00년)	예술감독	ㅇㅇ시·군	ㅇㅇ단체 단원(‘00년~’00년)	00년
ㅇㅇㅇ(‘00년)	정규단원	ㅇㅇ시·군	ㅇㅇ단체 단원(‘00년~’00년)	00년
ㅇㅇㅇ(‘00년)	시즌단원	ㅇㅇ시·군	ㅇㅇ단체 단원(‘00년~’00년)	00년
ㅇㅇㅇ(‘00년)	행정직원	ㅇㅇ시·군		00년
2. 향후 추가 인력 (총 00명 계획) * 지역예술인 비율 00%
성명(생년)	직위	주소지	채용 방안		비고
ㅇㅇㅇ(‘00년)	시즌단원	ㅇㅇ시·군	ㅇㅇ단체 단원(‘00년~’00년)

□ 주요 활동 이력  ※ 신설 단체 생략 가능

공연명	일시/장소	관객 수	티켓판매액	공연 사진, 홍보물 또는 작품 내용
1. 자체 창작 레퍼토리 공연 ※ 창작 공연 없을 경우 미 작성
ㅇㅇㅇ	‘23.00.00./ ㅇㅇ대극장	000,000명	000,000원	1장	2장
2. 라이선스 공연, 축제 공연 등 기타 공연
ㅇㅇㅇ	‘23.00.00./ ㅇㅇ대극장	000,000명	000,000원	1장	2장

□ 주요 수상내역  ※ 신설 단체 생략 가능

수상년도	주관기관	수상내용
2023년	ㅇㅇㅇ협회	ㅇㅇㅇ 연극제 대상

2	공연 창·제작 계획

□ 공연 기획 세부 내용

공연명	ㅇㅇㅇ
공연내용	· 공연기획 내용 소개 (사진 첨부 권장)
참여인력	· 총 00명 (연출 1명, 안무 1명, 출연진 00명 등)
지자체 협력 내용	· ㅇㅇㅇ 공연장 무상 제공 · ㅇㅇㅇ 공연연습장 무상 제공
추진일정	· (1월)
	· (2월)
	· (3월)
	· (4월)
	· (5월)
	· (6월)
	· (7월)
	· (8월)
	· (9월)
	· (10월)
	· (11월) 마지막 공연 11월 둘째주(11.16.) 마감

□ 공연 계획 ※ 공연 계획 3회 이상 제출 (신설 단체는 2회 이상 제출)

구분	일시	장소	목표 관람객 수	목표 티켓판매액
공연 ①
공연 ②
공연 ③

3	관객 개발 및 홍보 전략

※ 예시 참고하여 다양하게 작성

지역민, 지역사회 대상	· 공연장 접근성이 낮은 도서지역 찾아가는 공연 추진 · ㅇㅇ산업단지, ㅇㅇ학교 등 연계 관객 개발 · 단체 보유 소극장에서 교육 프로그램 운영 등을 통해 지역 사회 홍보 등 · 지역 기관·기업으로부터 후원 등 협업 노력
관광객 대상	· 지역 5일장, 지역 관광지에서의 월 1회 상설 공연 운영 · KTX 매거진, 지역축제 홍보물 등에 연계하여 관광객 대상 홍보 등

4	예산 계획

※ 예시 활용하여 자세하고 정확한 단가에 맞춰 작성

목	세목	세부 항목	산출근거	총사업비(원)
				국비(A)	지방비(B)	합계(A+B)
인건비	보수	계약직 보수	ㅇ 사업 관리 기간제 인력(계약직) - 0,000,000원x0개월x0명	0,000,000	0,000,000	0,000,000
운영비	일반 수용비	전문가 활용비	ㅇ 연출 사례비 - 000,000원x0회=000,000원 ㅇ 안무가 사례비 - 000,000원x0회=000,000원 ㅇ 출연진 사례비 - 000,000원x0회x0명=000,000원 - 000,000원x0회x0명=000,000원 ※ 기획인력, 아티스트, 스텝 등	0,000,000	0,000,000	0,000,000
		홍보비	ㅇ 프로그램북 제작비 - 000,000원x0식= 000,000원 ㅇ 현수막 제작비 - 000,000원x0식=000,000원	0,000,000	0,000,000	0,000,000
		회계검증 수수료	ㅇ 수수료 - 000,000원x0식=000,000원	0,000,000	0,000,000	0,000,000
		운송비	ㅇ 물품운송비 - 000,000원x0식 =000,000원	0,000,000	0,000,000	0,000,000
	공공요금 및 제세	상해보험료	ㅇ 행사보험 - 000,000원x0식=000,000원	0,000,000	0,000,000	0,000,000
	임차료	임차료	ㅇ 공연장 및 연습공간 임차료 - 000,000원x0식=000,000원 ㅇ 의상 및 소품 등 물품 대여료 - 000,000원x0회=000,000원	0,000,000	0,000,000	0,000,000
	일반 용역비	대행용역비	ㅇ 무대 제작 용역비 - 000,000원x0식=000,000원 ㅇ 의상 및 공연소품 제작 용역비 - 000,000원x0식=000,000원 ㅇ 조명 및 음향 용역비 - 000,000원x0식=000,000원 ㅇ 공연 아카이빙 용역비 - 000,000원x0식=000,000원 ㅇ 홍보 대행 용역비 - 000,000원x0식=000,000원	0,000,000	0,000,000	0,000,000
	복리 후생비	예술인 고용보험금	ㅇ 예술인고용보험금 - 000,000원x0회=000,000원	0,000,000	0,000,000	0,000,000
여비	국내 여비	국내여비	ㅇ 식비 - 000,000원x0일x0명=000,000원 ㅇ 숙박비 - 000,000원x0일x0명=000,000원 ㅇ 교통비 - 000,000원x0회x0명=000,000원	0,000,000	0,000,000	0,000,000
합계				00,000,000	00,000,000	00,000,000

※ (국비 편성 불가 항목) 상근인력 인건비, 단체 및 기관 운영 관련 비용(소모품비, 사무기기 임차료 등), 자산취득비(악기 구입비 등), 회의진행 경비(다과, 식대 등)

【양식2】확약서

지방비 확보 확약서
사업명		2025년 지역 대표예술단체 지원사업
총 사업비		0,000백만원		국비	0,000백만원
				지방비(광역)	0,000백만원
				지방비(기초)	0,000백만원
지방 자치단체 (광역)		지자체명	ㅇㅇ시·도
		담당부서	ㅇㅇㅇㅇ과	담당자(직위)	ㅇㅇㅇ(ㅇㅇ)
		연락처	000-000-0000	전자우편
지방자치 단체 (기초)		지자체명	ㅇㅇ시·군
		담당부서	ㅇㅇㅇㅇ과	담당자(직위)	ㅇㅇㅇ(ㅇㅇ)
		연락처	000-000-0000	전자우편
확보 개요	확보 완료	ㅇ 확보기관 : ㅇㅇ시·군 ㅇ 확보시기 : (예: 2025년 본예산, 2024년 0/4분기 추경예산 등) ㅇ 확보금액 : 0,000백만원
	확보 예정	ㅇ 확보기관 : ㅇㅇ시·군 ㅇ 확보시기 : (예: 2025년 0/4분기 추경예산 확보 예정 등) ㅇ 확보금액 : 0,000백만원 ㅇ 확보방안 : 0시·군(기초지자체) 예산 금액 원

「2025년 지역 대표예술단체 지원 사업」공모사업에 지원하고자 지방비 확보 확약서를 제출합니다. 본 지방자치단체는 지방비를 연내 확보하여 사업을 추진할 것과, 이를 이행하지 않을 경우 관련 규정에 의거하여 협약의 해약, 국가보조금 환수, 문화체육관광부 주관 지역 대표예술단체 지원 사업 공모 참여제한 등의 제재조치를 감수할 것을 확약합니다.

2024년     월    일

ㅇㅇ(지방자치단체명)의 장  (관인)

문화체육관광부장관 귀하

【양식3】 개인정보 수집･이용･제공 동의서(공연단체 작성용)

개인정보 수집･이용･제공 동의서

문화체육관광부에서는 ‘2025년 지역 대표예술단체 지원’ 사업 공모와 관련하여 다음과 같이 개인정보를 수집․이용 및 제공하고자 합니다.

□ 개인정보 수집․이용 내역

수집항목	수집․이용 목적	보유기간
성명, 주소, 생년월일, 전화번호, 핸드폰 번호, 이메일 주소	‘2025년 지역 대표예술단체 지원’ 사업 공모 참여	사업종료 후 5년

※ 위의 개인정보 수집‧이용에 대한 동의를 거부할 권리가 있습니다. 그러나 동의를 거부할 경우 공모 지원 관련 기본 정보 수집 부족으로 인한 참여 제한이 있습니다.

☞ 위와 같이 개인정보를 수집·이용하는데 동의하십니까?

동의			미동의

□ 개인정보 3자 제공 및 목적 외 이용 내역

제공받는 자	제공목적	제공 항목	보유기간
한국문화예술위원회 (재)예술경영지원센터	‘2025년 지역 대표예술단체 지원 ’ 사업 평가·모니터링 및 중복 지원 사업 점검	성명, 소속기관, 전화번호, 이메일, 주소	5년

※ 위의 개인정보 수집‧이용에 대한 동의를 거부할 권리가 있습니다.

그러나 동의를 거부할 경우 사업의 참여 제한을 받을 수 있습니다.

☞ 위와 같이 개인정보를 목적외 이용하는데 동의하십니까?

동의			미동의

2024년    월      일

신청 기관/단체명		대 표 자	(인)

문화체육관광부장관 귀하

【양식4】 예술단체 증빙자료 첨부(신설단체 제외 가능)

사업자등록증

(고유번호증)